《糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用》

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1、糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用解放军总医院呼吸科胡红刘又宁主要内容糖皮质激素(简称激素)的作用机制激素在呼吸系统疾病中的临床应用呼吸系统疾病激素用药方法及原则重视激素使用的不良反应糖皮质激素的作用机制抗变态反应炎症免疫抑制抗过敏抗纤维化抗毒素及抗休克呼吸疾病激素治疗的临床应用支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病(COPD)特发性间质性肺炎(IIP)肉芽肿性疾病(结节病等)肺血管炎(Wegener肉芽肿等)理化因素所致肺疾病(放射性肺炎及外源性过敏性肺泡炎)肺嗜酸细胞增多症(变态反应性支气管肺曲菌病等)粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎肺孢子菌肺炎(PCP)急性

2、呼吸窘迫综合征(ARDS)糖皮质激素治疗哮喘作用机制支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。激素治疗哮喘的作用机制为：干扰花生四烯酸代谢；减少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制细胞因子的合成；减少微血管渗漏；增加细胞膜上β2受体的合成。正常人哮喘哮喘的激素治疗-吸入给药适应证：吸入激素(ICS)是所有程度的持续哮喘的首选推荐用药。常用剂型：①布地奈德都保；②布地奈德福莫特罗粉吸入剂；③沙美特罗替卡松粉吸入剂。常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德400µg/d，丙酸氟替卡松250-500µg/d能较好的控制哮喘。哮喘的激素

3、治疗-口服给药适应症：①中、重度哮喘急性发作；②重度持续哮喘早期。常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。推荐剂量：泼尼松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙40-50mg/d，用药5-10天，症状缓解或肺功能改善后可以考虑停药或减量。起效时间：至少4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素。泼尼松或泼尼松龙维持剂量最好≤10mg/d。哮喘的激素治疗-静脉给药适应症：①严重急性哮喘发作；②危重哮喘。治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效β2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。常用激素及剂量：①甲泼尼龙：40mg

4、/次，静滴，开始48小时内每8小时1次，(80-160mg/d)×2天(起效时间约1小时)。有效后激素减量50%×3天，改口服甲泼尼龙8mgbid×5天，直至FEV1达60%-70%。总疗程约7-14天。②或琥珀酸氢化可的松200mg/次，静滴，开始24小时内每8小时1次，400-600mg/d，有效后减量。疗程7-14天。③地塞米松抑制HPA轴，尽量避免使用或短期使用。停药：①无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期(3～5天)内停药;②有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。吸入激素(ICS)的剂型气雾剂(pMDI):①

5、丙酸倍氯米松气雾剂；②布地奈德气雾剂；③丙酸氟替卡松气雾剂。干粉吸入剂(DPI):①布地奈德都保；②布地奈德福莫特罗粉吸入剂；③沙美特罗替卡松粉吸入剂；④环索奈德(Ciclesonide)吸入剂(New)溶液:布地奈德雾化混悬液。慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治疗适应症：1、FEV1<50％并有临床症状及反复加重的重度、极重度COPD；2、COPD急性加重期(AECOPD)病情严重需住院者。激素治疗方法：1、FEV1<50％并有临床症状的重度、极重度COPD：长期规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂或沙美特罗替卡松粉吸入剂?2、COPD急性加重期病情严重需住

6、院患者：①泼尼松龙30-40mg/d，口服，连用7-10天，逐渐减量停药；②甲泼尼龙40mg/d，静滴，每天1次，3-5天后改为口服；③布地奈德雾化混悬液+短效β2-激动剂雾化吸入治疗。通常对AECOPD给予激素治疗7-l0d后应尽快撤除。特发性间质性肺炎(IIP)激素治疗适应症：①NSIP、DIP及COP；②IPF急性加重期；③UIP/IPF激素疗效较差。NSIP、DIP、COP及UIP：泼尼松0.5mg/kg/d(或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙)，口服4周；泼尼松0.25mg/kg/d，8周;减量至泼尼松0.125mg/kg/d疗程6-12月。维持剂量：

7、泼尼松10-15mg/d。UIP疗效不佳时激素减量及联合硫唑嘌呤。IPF急性加重期：可试用甲泼尼龙500-1000mg/d冲击治疗，3天后逐渐减量，4-8周减至维持量。亦可加用环磷酰胺500-750mg/m2，1次/3周。治疗时机：在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则激素治疗效果差。肉芽肿性疾病-结节病适应证：①危胁视力的眼部病变、心脏受累或中枢神经系统受累、进行性器官功能障碍、恶性高钙血症；②症状明显或进展的2期结节病以及3期结节病。方法：初始泼尼松30-40mg/d(或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙)，重者泼尼松40-60mg/d或1mg/kg/d，治疗

8、1-3个月后评估，如有效，则缓慢减量至5-10mg/d。疗程：一般