小儿心力衰竭的诊断及药物治疗

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1、小儿心力衰竭的诊断及药物治疗重庆医科大学附属儿童医院心内科有足够的回心血量，但由于心脏前、后负荷增加或心肌本身病变所引起的泵血功能不能满足机体代谢的需要或不能及时将回心血液搏出，以致组织能量供应不足。同时，神经激素过度激活，心肌细胞、基因、分子、旁分泌、自分泌调控异常，导致心脏重塑，血流动力学异常的一组综合征。心衰的定义心衰的临床诊断小儿心衰诊断标准（1985年4月青岛）一、具备以下4项考虑心力衰竭1．呼吸急促：婴儿＞60次／min，幼儿＞50次／min，儿童＞40次／min2．心动过速：婴儿＞160次／min，幼儿＞140次／min，儿童＞120次／min3．心脏扩大（体检、X线或超声

2、心动图）4．烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少。水肿、多汗、青紫、呛咳、阵发性呼吸困难（两项以上）。二、具备以上4项加以下1项或以上2项加以下2项即可确诊心力衰竭1．肝脏肿大，婴幼儿在助下＞3cm,儿童＞1cm。进行性肝脏肿大或伴触痛者更有意义2．肺水肿3．奔马律心衰程度的临床评估修改的NYHA心功能分级Ⅰ级患有心脏病，体力活动不受限制，学龄儿童能参加体育课，并能跟上同伴。Ⅱ级体力活动轻度受限，安静时无症状，一般活动引起疲劳，心悸或呼吸困难。学龄儿童参加体育课，但跟不上同伴。继发性生长迟缓。Ⅲ级体力活动明显受限，一般较轻的活动，如步行15min，即可感到疲劳、心悸或呼吸困难。学龄儿童不能参加

3、体育课。继发性生长迟缓Ⅳ级不能进行任何体力活动,安静时也有症状,随活动而加重,继发性生长迟缓。心衰程度的临床评估改良Ross心衰分级记分方法症状和体征0分1分2分病史出汗仅在头部头部及躯干部（活动时）头部及躯干部（安静时）呼吸过快偶尔较多常有体格检查呼吸正常吸气凹陷呼吸困难呼吸次数（次/分）0-1岁<5050~60>601-6岁<3535~45>457-10岁<2525~35>3511-14岁<1818~28>28心率（次/分）0-1岁<160160~170>1701-6岁<105105~115>1157-10岁<9090~100>10011-14岁<8080~90>90肝大（肋缘下）<

4、2cm2~3cm>3cm注：0~2分无心衰，3~6分轻度心衰，7~9分中度心衰，10~12分重度心衰心衰的治疗一般治疗：休息，镇静，低盐饮食，供氧等病因治疗药物治疗非药物治疗：心室辅助装置，膜肺，主动脉内球囊反搏外科手术：左室减积术，心脏移植基因治疗及定向干细胞移植急性心衰的药物治疗正性肌力药利尿剂血管扩张剂其他正性肌力药洋地黄制剂β-肾上腺素受体激动剂磷酸二酯酶抑制剂洋地黄制剂地高辛吸收排泄快剂量小有效量与中毒量差别大易检测血药浓度副作用小无耐受性地高辛口服负荷量（全效量或洋地黄化量）未成熟儿10~20μg/kg足月新生儿20~30μg/kg婴幼儿30~40μg/kg年长儿25~30μ

5、g/kg静脉维持量口服量3/4首剂为负荷量的1/2，余量分2次，6～8小时1次每次为负荷量1/8～1/10，12小时1次近年来，地高辛广泛应用，胃肠道及心律紊乱发生率显著减少西地兰负荷量新生儿20μg/kg<2岁30-40μg/kg>2岁20-30μg/kg首剂余量负荷量1/2～1/3分2～3次，6～8小时1次缺点：口服吸收不足10%，只能用静脉，但排泄过快，药效不易维持。洋地黄中毒处理对有低钾血症伴快速心律失常而无II度或II度以上A-VB补充钾盐地高辛中毒可用地高辛特异性抗体片断治疗重症心律紊乱使用相应的药物治疗立即停用洋地黄及排钾利尿剂洋地黄不适用于原发性舒张功能障碍者肥厚性心肌病

6、限制性心肌病主动脉瓣狭窄高血压正性肌力药β-肾上腺素受体激动剂：主要适用于心衰患儿对洋地黄制剂疗效不显著或有毒性反应以及血压偏低的患儿多巴胺2～10μg/kg.min，不超过15μg/kg.min多巴酚丁胺2～20μg/kg.min禁忌：特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄，房扑，房颤正性肌力药磷酸二酯酶抑制剂：用于短期重症心衰为cAMP依赖性正性肌力药，兼有外周血管舒张作用，短期应用有良好的血液动力学效应，对心脏病术后的心衰患儿疗效显著，但长期应用反而增加病死率。氨力农首剂0.75～1mg/kg，静脉缓注，继5～10μg/kg.min维持米力农首剂50μg/kg，静注10分钟，继0.25～0

7、.5μg/kg.min维持利尿剂血管扩张剂（一）磷酸肌酸（CP）能抑制线粒体膜电位下降，抗心肌氧化损伤静脉注射1-2g，qd心肌能量代谢赋活药（二）果糖二磷酸钠（FDP）：其优越性可在组织缺氧状况下进入心肌细胞内，有助于修复无氧糖酵解过程，增加磷酸肌酸及ATP含量，提供心肌细胞更多的能量，尚可抑制中性粒细胞氧自由基的生成，并使血红蛋白氧离曲线右移，改善组织缺氧。从而减轻心衰所致的组织损伤，起到保护心肌的作用。心肌能量代谢赋活药（三