妊娠期肝内胆汁淤积症

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1、妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症(IntrahepaticCholestasisofPregnancy,ICP)是一种妊娠期特有的疾病,多发生在妊娠中、晚期,临床上以皮肤瘙痒、黄疸和生化上以胆酸增高为特征。定义近年来ICP逐渐引起人们的关注:•IUGR•早产•胎儿窘迫•死胎、死产•新生儿死亡ICP对孕妇的危害不是很大,但对胎儿有不良影响特别是妊娠晚期突发性胎儿死亡,或称为胎儿猝死(suddenintrauterinefetaldeath)命名•妊娠期复发性黄疸•妊娠期肝功能障碍•妊娠期良性胆汁淤积症•产科胆汁淤积病•妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）ICP病因尚不清楚•雌激素影响(孕妇

2、特有)•遗传易感性•环境因素•其它因素病因•双胎发病率>单胎•与口服避孕药引起的胆汁淤积症相类似•有ICP病史的妇女口服避孕药时更易引起胆汁淤积•ICP多发生在妊娠中、晚期•动物实验一、雌激素水平增高•有报道一家庭六代中有五代出现ICP•南美的智利，北欧的瑞典、芬兰为高发区•ICP发生率:智利印第安混血儿(5.5%)>白种人中国上海1996年的发病率为4.4%•Mella等报道在HLA-DRB10412、HLA-DR6等位基因上ICP组出现频率高于正常组•Emmannel、Gendrot、Elorranta等提出MDR3、BSEP、PGY3基因缺陷与ICP的相关性•Savander等（荷兰

3、）排除了BSEP、MDR3、FIC1基因与ICP的相关性二、遗传因素•冬季高于夏季•智利、芬兰人的血硒比较低，ICP的发生率特别高。我国长江流域的四川、重庆和长江三角洲是发病率较高的地区。•在过去的20年中智利人的血硒水平有升高，ICP的发生率下降了•微量元素：血清锌、铁、铜增高三、环境因素四、其它因素•免疫•甲状腺素•一氧化氮•孕激素ICP无关因素•不育史•距前次妊娠时间<1年•流产次数、剖宫产史•失业、未婚•吸烟及合并慢性疾病病理生理1、胆管系统通透性增加•胆汁流和有机离子分泌减少,逆向扩散增加•离体肝脏灌注试验:短期使用雌激素长期使用雌激素2、Na+-K+-ATP酶活性降低•胆小管区

4、•肝窦区病理生理3、细胞膜液态流动性降低•肝小管胞浆膜•肝窦胞浆膜4、肝脏蛋白质合成改变•改变肝细胞膜上转移通道和表面蛋白的合成5、雌激素代谢异常.•含D环的雌激素和葡萄糖醛酸结合增多•含D环的雌激素和硫酸结合减少•胆道中雌激素代谢浓度降低病理生理•肝结构完整，肝细胞无明显炎症或变性•肝小叶中央区胆小管内胆栓形成•胆小管直径轻度扩张或正常•毛细胆管有不同程度的扩张•毛细胆管微绒毛扭曲、水肿或消失病理变化1、病史•家族史•口服避孕药后瘙痒和黄疸史•无肝炎接触史•无药物中毒史2、瘙痒•首发症状(发生率约1/3~2/3)•30周左右出现•瘙痒特征(白轻夜重,由远到近)•产后迅速消退(1~2天,<

5、7天)•与病情严重程度的相关性临床表现3、黄疸•发生率约20％~50%•分娩后多在一周内消失•再次妊娠时复发•与病情严重程度的相关性4、其他症状•失眠、乏力、情绪变化•消化道症状•脂肪吸收不良，轻微脂肪痢•影响脂溶性维生素吸收临床表现5、体征•无急慢性肝病体征•小蜘蛛痣•有时肋下可及肝边缘,质地软可有轻压痛•产后迅速恢复临床表现实验室检查1、血清总胆汁酸增高胆汁酸:胆酸、鹅脱氧胆酸、脱氧胆酸、石胆酸等2、血清甘胆酸增高3、血清胆红素增高直接/总＞0.354、血清转氨酶增高5、血清碱性磷酸酶增高6、血清铜和铜氧化酶增高7、血脂增高8、谷胱甘肽过氧化物酶降低9、血硒降低1、疾病诊断•病史•妊娠

6、中、晚期出现瘙痒和黄疸•无明显消化道症状•血清总胆汁酸增高/甘胆酸增高•血清转氨酶正常或增高•排除其他肝脏疾病•分娩后黄疸、瘙痒迅速消退，肝功能迅速恢复正常诊断2、疾病严重程度判断•黄疸•血清胆汁酸（CA/CDCA=2:1）•血清甘胆酸•血清转氨酶•羊水粪染•胎动•胎儿监护•胎儿EPO水平•ICP合并妊高征诊断一、对母体•尚无致母体死亡的报道•严重瘙痒影响休息和发生情绪变化•脂溶性维生素吸收障碍（维生素K）•某些凝血因子合成减少，产后出血•T3水平低下(T3综合症)•糖代谢异常ICP对母婴的影响二、对胎儿•IUGR•胎心率异常(14％)•羊水粪染(27％)•胎儿窘迫(20％～35%)•早产

7、(10％～36%)•围生儿死亡(63‰～110‰)ICP对母婴的影响治疗治疗目的是缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，注意胎儿宫内状况的监护，及时发现胎儿缺氧并采取相应措施，以改善妊娠结局。处理一般处理休息、间断吸氧维生素、能量监测肝功降低胆酸：1、消胆胺•为强碱性离子交换树脂同时补充VitK和其他脂溶性维生素2、熊脱氧胆酸增加胆酸池的亲水性而减少胆汁淤积和对肝细胞膜的损害3、苯巴比妥•为酶诱导剂•可促进肝细胞对胆