医保付费方式改革对医院的影响及对策

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1、医保付费方式改革对医院的影响及对策南方医科大学珠江医院医保办万虹人力资源和社会保障部2011年5月31日发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（〔2011〕63号），提出了当前推进医保付费方式改革的目标是：加强总额控制，探索总额预付；门诊探索按人头付费；住院及门诊大病探索按病种付费。并强调改革的原则是：在不增加参保人员个人负担的前提下，规范医疗服务行为，控制医疗费用增长。为了积极应对医保付费方式的改革，特分析各种付费方式对医院的影响并提出对策。一、现行六种付费方式的利弊分析各个国家的支付制度都是以服务项目收费为基础逐渐演变到按病种付费，再进一步发展到DRGS支付的方式，同时在不同的阶

2、段会出现按单元、按病种、按总额预付等混合的支付方式。一般而言，混合支付方式优于单一支付方式，因其可以消除某一单一方式的负面效应而保留综合优势。目前国际上常用的支付方式主要有以下六种：方式优点缺点按服务项目1.简单、方便、易于操作、易于管理，使用范围比较广；2.患者自主的选择性较大，利于医院之间的竞争；3.医疗费用的测算比较直观，容易调动医院的积极性。1.容易诱导医疗需求，导致大处方、重复检查等，不利于控制医疗费用；2.医院缺乏成本控制的意识，不利于成本管理。按人头1.鼓励医院主动降低服务成本，防止过度医疗服务；2.降低管理成本；3.促进提供者注重预防和保健。1.医院为了节约费用而减少必要的服务

3、和降低服务数量；2.拒绝重症患者；3.一定程度上限制了患者的自主选择性。按单元1.方法简便，容易操作，利于鼓励医院提高工作效率；2.费用控制效果比较明显；3.管理成本可以接受。1.可能诱导医院选择性收治患者、延长患者住院日及分解住院而增加住院日总数或单元数；2.医院竞争意识减弱。按病种1.简化结算手续，提高操作透明度和绿；2.鼓励医院积极采取手段控制医疗费用；3.1.容易导致服务项目的减少；2.医疗质量的下降。抑制过度医疗；4.比较客观反映医疗过程的实际消耗，获得合理补偿。按DRGS（疾病诊断相关分类）1.囊括了全病种的医疗质量和成本效益的评价指标，使疾病诊断、治疗和疗效规范化；2.以疾病为单

4、位付费，总额明确、范围清晰促进合理诊疗，有效控制不合理费用的增长；3.利于促进医院管理和内部竞争，促进医疗技术进步。1.标准制定困难，对于信息系统高度依赖，管理成本高；2.医院为减少病人的住院日而增加了门诊服务，导致门诊费用上涨；3.医院不愿收治危重病人；4.医院因收入减少而减少必要的服务项目；5.审查工作量大。按总额预付1.结算简便；2.促使医院自觉参与成本控制，合理诊疗；3.费用控制效果最严格，基金风险小。1.合理支出的概念难以界定，总额标准难以确定；2.弱化市场作用，影响医院的运行效率和发展，造成风险转嫁导致影响卫生事业的可持续发展；3.医院有可能推诿重病患，盲目节约成本而影响医疗服务质

5、量。一、我国各省市的医保付费方式改革1、到2010年6月底为止，我国参保4.24亿、参合8.35亿人，共计12.59亿人参保参合，参保参合率＞95%。从卫生总费用的构成来看，目前我们政府的卫生支出占总费用的27.2%。2、2004年8月卫生部提出进行按病种付费的试点改革，选择天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西、青海等地作为探索试点，目前，已在全国不少医院相继进行。各地还在按病种付费的基础上，纷纷探索了按住院床日和按人头支付，按单元和总额预付进的支付方式等多元的付费方式。⑴上海市从2002年开始探索了精神病患者住院费用按床日支付的方式改革，2004年开始探索部分住院病例按病种支付的试点，200

6、5年在社区卫生服务中心试行总额预付制度，2011年总额预付制度已经覆盖一、二级医院，三级医院正在酝酿全面实行总额预付制。⑵陕西镇安县2003进行新农合支付方式改革，实行16种单病种定额支付，其余疾病按住院日限额付费，到2008年扩大至61种。⑶无锡市第四人民医院2005年实行总额控制和单病种管理相结合的模式，院级实行总额控制和平均费用控制，临床各科在核定的总额控制下，对收治的病种实施临床路径治疗，费用实行单病种费用管理⑴。⑷南方医院作为2004年8月成为卫生部按病种付费改革的试点医院之一，通过对目前我国以单病种付费为基础的按病种付费模式的分析⑵，指出该模式下存在病种覆盖面不广、医疗质量及医疗费

7、用缺乏可比性等问题，提出了按病种付费中引入病例分型质量费用管理模式的优势。河北医科大学、山东大学、汕头市中心医院等于2007年对此进行了深入研究。三、广东省和广州市的医保付费方式现状㈠广东省社保局于2010年6月正式启动省内异地就医联网结算系统，实现了全省医疗资源共享，各地的参保人都能享受到优质医疗资源的服务，同时也减轻了参保人异地就医时的经济负担。迄今，广州市已有21家定点医疗机构和省内11家地