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1、第三军医大学理论与实验课教案首页第37次课授课时间2010年6月24日第3～4节课教案完成时间2010年6月18日课程名称内科学与野战内科学教员凌贤龙职称副教授专业层次医学影像系五年制年级2007授课方式大班课学时2授课题目（章，节）第四篇第七章肠结核和结核性腹膜炎基本教材、主要参考书和相关网站1、基本教材：全国高等学校教材《内科学》（第七版），陆再英、钟南山主编，人民卫生出版社，2008年4月。2、主要参考书：全国高等学校教材《内科学与野战内科学》（第一版），钱桂生主编，人民卫生出版社，2008年11月。3、相关网站：http://www.asge.
2、org/；http://www.acg.gi.org/教学目标与要求：1、了解肠结核及结核性腹膜炎的病因、发病机制及预防。2、熟悉肠结核及结核性腹膜炎的病理分型、临床表现及腹水检查特征。3、掌握肠结核及结核性腹膜炎的诊断、鉴别诊断及抗结核药物应用原则。教学内容与时间分配：结核性腹膜炎的概念（2分钟）、流行病学（2分钟）、病因及发病机制（3分钟）、病理（8分钟），临床表现（10分钟）、实验室检查（10分钟）、诊断与鉴别诊断（10分钟）、治疗（10分钟）。肠结核的概念、流行病学、病因、发病机制及病理（10分钟），临床表现、诊断与鉴别诊断（10分钟），治疗（
3、5分钟）。教学重点与难点：重点：１、肠结核与结核性腹膜炎的诊断及鉴别诊断；２、治疗原则与常用治疗方案。难点：鉴别诊断教学方法与手段：教学方法：采用启发式、问题式教学方法，以理论讲授为主，结合典型临床实例，积极调动学员的学习兴趣，补充新进展，及时总结归纳，密切前后联系，开展课堂教学互动。强调重点内容，结束前进行小结。教学手段：多媒体教学为主。教学组长审阅意见：签名：年月日教研室主任审阅意见：签名：年月日—10—第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容教学方法手段和时间分配第二节结核性腹膜炎【概念】结核性腹膜炎(tuberculousperitonitis
4、)是由结核杆菌引起的慢性、弥散性腹膜感染性炎症.本病常合并肠系膜淋巴结结核、胃肠道结核及女性盆腔结核等,统称腹部结核.【流行病学】1、结核病近年有明显上升的趋势.2、本病任何年龄均可发病,但青壮年多见（20～40岁占61.5%）,3、女性多于男性（约2:1）.4、生活贫困、嗜酒及肝硬化者罹患本病.【病因及发病机制】绝大多数病例继发于体内其他结核病灶如肺结核、腹部结核,约5/6患者可见原发病灶.结核杆菌侵犯腹膜的主要途径1、直接蔓延:是最常见、也是最主要的侵犯途径.其中最常见的是从输卵管结核或肠结核蔓延至腹膜;少数由肠系膜淋巴结干酪样坏死破溃、胸膜结核或
5、脊柱结核蔓延所致.2、血型播散:活动性肺结核是血行播散到腹膜的主要来源,其他来源尚有骨及泌尿生殖系结核等.主讲课程，从时间分配上应多于肠结核。2分钟结合图片介绍结核潜在的感染部位。2分钟3分钟—10—常伴有结核性多浆膜炎、粟粒型结核、结核性脑膜炎或活动性关节炎、骨及睾丸结核等.【病理】（一）、渗出型:以渗出为主,腹膜充血、水肿,表面有纤维蛋白渗出物覆盖,可见许多黄白色或灰白色细小结节,有时可融合成较大的结节或斑块.腹腔内可有草黄色（最常见）、淡血性（占3%）、乳糜性腹水（偶尔可见）.（二）、粘连型:有大量的纤维组织增生,腹膜、肠系膜明显增厚.肠袢相互粘
6、连,并和其他脏器紧密粘连,使肠道通畅性障碍出现肠梗阻.大网膜也可增厚缩短变硬，卷缩成团块状,严重者可使腹腔完全闭塞.本型常由渗出型在腹水吸收后逐渐形成,但也可因起病隐袭,病变发展缓慢所致,病理变化始终以粘连为主.（三）、干酪型:以干酪样坏死为主,肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连,分隔成许多小房,小房内有混浊或脓性积液,干酪样坏死的肠系膜淋巴结经常参与其中形成结核性脓肿.小房可向肠曲、腹腔或阴道穿破形成窦道或瘘管.本型多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型,并发症常见.【临床表现】（一）、主要症状1、结核毒血症状（60.0～81.2%）
7、主要有发热与盗汗2、腹痛（60.0～81.0%）3、腹胀（61.9～77%）4、大便习惯改变:以腹泻为主,原因肠功能紊乱;肠瘘形成;合并肠结核;吸收不良.少数病人表现为便秘或便秘、腹泻交替。5、其他:呕吐,原因腹膜炎刺激腹膜;肠梗阻;腹膜外结核的其他表现.（二）、主要体征1、腹块:多见于粘连型和干酪型,原因增厚的大网膜;粘连成团的肠曲;肿大的淋巴结;干酪样坏死脓性物质积聚;包裹性积液.2、腹部压痛:约占40～67.2%,3、腹水:4、腹壁揉韧感:一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征,对诊断有帮助,但是并非特异性体征,血腹、癌性腹水也可出现这一体征
8、【并发症】肠梗阻最常见,多发生在粘连型结核性腹膜炎肠瘘见于干酪型腹腔脓肿形成8分钟10分钟因其
