腹腔结核-2010

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1、第七章肠结核和结核性腹膜炎IntestinaltuberculosisandTuberculousperitonitis凌贤龙副教授DepartmentofGastroenterology,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity.教学目的与要求授课对象：医学影像5年制参考教材：全国高等学校教材《内科学》（第七版），全国高等学校教材《内科学与野战内科学》。1、了解肠结核及结核性腹膜炎病因、发病机制及预防；2、熟悉肠结核及结核性腹膜炎的病理分型、临床表现及腹水

2、检查特征；3、掌握肠结核及结核性腹膜炎的诊断、鉴别诊断及抗结核药物应用原则。重点与难点重点：1、肠结核与结核性腹膜炎的诊断及鉴别诊断；2、治疗原则与常用治疗方案。难点：鉴别诊断。Potentialsitesofinfection肠结核（Intestinaltuberculosis）1、定义：结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。2、多继发于肠外结核，特别是肺结核，少数原发于肠道（约10%、原发性肠结核）。Intestinaltuberculosis3、青壮年常见，女略多于男。临床表现腹痛、腹部压痛、排便异常、

3、腹部肿块和结核中毒症状。病因和发病机制EtiologyandPathogenesis一、病因（Etiology）1、人型结核杆菌：占绝大多数（开放性肺结核患者，吞下含结核杆菌的痰液，或与开放性肺结核患者共餐）。EtiologyandPathogenesis2、牛型结核杆菌：少数（饮用未经消毒的带菌牛奶）。EtiologyandPathogenesis二、侵犯途径1、经口感染：主要途径2、血行播散：见于粟粒性肺结核3、直接蔓延：腹腔内结核病灶直接蔓延病理（Pathology）好发部位回盲部（80～90%），其他

4、部位依次为升结肠、回肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠、乙状结肠、直肠、胃和食管。Pathology回盲部好发的可能原因1、含结核杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，结核杆菌有机会和肠粘膜密切接触；2、回盲部有丰富的淋巴组织，而结核杆菌容易侵犯淋巴组织。一、溃疡型肠结核（约占60%）1、肠壁集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡充血水肿2、肠壁深浅不一的环行溃疡及干酪样坏死3、溃疡底部及周围闭塞性动脉内膜炎4、纤维组织增生和斑痕形成导致环行狭窄5、慢性穿孔导致局部脓肿和肠瘘环行溃疡（Annularulcer）Patho

5、logy二、增生型肠结核（10%）结核性肉芽肿和纤维组织增生，肠壁增厚变硬，导致增生型狭窄，引起肠梗阻。三、混合型肠结核（30%）兼顾上述两型特点盲肠管壁增厚、管腔狭窄，欠规则，位置固定临床表现（Clinicalmanifestation）1、青壮年多见，女多于男，起病缓，病程长；2、腹痛：(占80～90%以上)，多位于右下腹；3、腹泻与便秘：（占30%），溃疡型以腹泻为主，增生型以便秘为主。腹泻粪便呈糊状，不含或含少量粘液及脓血，便血罕见；Clinicalmanifestation4、腹块：约30～60%

6、患者可扪及腹块，主要见于增生型肠结核；5、全身中毒症状和肠外结核的表现；6、并发症的表现：肠梗阻（77%）、肠穿孔、瘘管形成（1～10%）及便血（<4%）。实验室检查（Investigation）1、常规检查贫血、血沉增快及结核菌素试验强阳性。2、X线检查钡餐或钡灌肠检查有重要意义。注意：对并发肠梗阻者，钡餐检查要慎重。Investigation（1）X线钡影跳跃征（stierlinsign）：溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好；（2）病变肠段粘膜皱

7、襞粗乱、肠壁边缘不规则、呈锯齿状；（3）肠腔变窄、肠段缩短变形。Investigation3、结肠镜检查对诊断有重要价值，肠镜下表现有：（1）肠粘膜充血、水肿、溃疡形成；（2）炎性息肉、肠腔变窄；（3）活检发现干酪样坏死性肉芽肿或结核杆菌具有确诊意义。诊断与鉴别诊断DiagnosisandDifferentiationdiagnosis一、肠结核的确诊标准1、肠壁或肠系膜淋巴结有干酪样坏死性肉芽肿2、病变组织病理切片发现结核杆菌DiagnosisandDifferentiationdiagnosis3、培养结

8、核杆菌阳性4、从病变处取材做动物接种有结核改变符合以上任何一条即可确诊，但因取材方法及阳性率问题此标准不适合临床诊断。DiagnosisandDifferentiationdiagnosis二、临床诊断（重点）1、青壮年发病，有肠外结核灶存在；2、临床表现：有结核毒血症状及腹痛、腹泻、右下腹压痛、腹块、原因不明的肠梗阻；DiagnosisandDifferentiationdiagnosis3、X线