妇科微创手术的麻醉选择与手术体位

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1、妇科微创手术的麻醉选择与手术体位作者：赵霞单位：北京，首都医科大学附属北京妇产医院【关键词】麻醉微创妇科手术在妇科领域，宫腔镜、腹腔镜及经阴道手术等微创手术途径，因其创伤小、术后恢复快等优点，已成为目前妇科手术发展的趋势，逐渐成为治疗妇科疾病的首选途径。在手术时，适当的麻醉方式选择，是暴露术野、使手术顺利进行的重要措施。由于对患者实施了麻醉，患者全部或部分知觉已丧失，肌肉松弛，保护性反射作用大部分已消失或减弱，基本失去自主调节能力。因此，适合的手术体位设置，既有利于手术者操作，缩短手术时间，又有利于保护患者，避免相关并发症的发

2、生。首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心2007年全年完成宫腔镜手术4248例，腹腔镜手术684例，阴式手术230例。在广泛开展各种途径的妇科微创手术的基础上，通过临床实践，不断改进，规范了常用麻醉方式的选择及手术体位的设置，现总结如下。1宫腔镜手术1.1手术体位宫腔镜手术时，手术室应宽敞，中央摆放手术台，手术台头端放置麻醉机及监护仪，手术台右侧放置监护超声，及用于摆放监视器、冷光源、膨宫机、高频电流发生器、录像机等的多层台车。患者一般取改良的膀胱截石位。手术体位摆放方法：（1）麻醉生效后，患者仰卧于手术台上，臀部超出手术

3、床下缘3～5cm，以便宫腔镜手术操作。（2）安装支腿架：双下肢置于托腿板上，将托腿板尽量向水平方向调整，使小腿尽可能摆放水平，膝关节呈休息状态，以减少腘窝受压。腘窝长时间受压会使双下肢血液循环障碍，造成血管内膜损伤形成血栓。（3）两腿尽量外展，使两大腿之间夹角成100°～120°，以加大可利用空间，过小不利于手术操作。（4）抬高大腿，使大腿与水平线呈45°左右，如为宫、腹腔镜联合手术，则大腿与水平线呈30°，以免影响腹腔镜操作。1.2麻醉选择宫腔镜手术时间相对较短，但手术中需要扩张宫颈管及宫腔内

4、各种操作，要求有较好的肌松效果，因此应选择椎管内麻醉或全身麻醉以满足手术需要。椎管内麻醉如硬膜外麻醉、腰麻或腰—硬联合麻醉，可满足多数宫腔镜手术的需要，此方法安全、镇痛、肌松效果确切、麻醉时间长短容易控制，对患者的生理干扰较小，特别适于有呼吸道和心脏疾病患者，可作为多数宫腔镜手术的首选麻醉方法。而且椎管内麻醉时，患者神志清楚，如发生宫腔镜手术并发症如TURP，综合征等，易于早期发现并及时处理，优于全身麻醉。对于宫腔内操作简单、估计短时间（30min之内）能够完成的手术操作可选用静脉全身麻醉。实施该种麻醉方法应选用药

5、效短、苏醒快、呕吐少的药物。在手术实施过程中，对呼吸道的管理非常重要，术中予面罩吸氧，以提高患者对缺氧的耐受性。若估计操作困难、手术时间较长，可考虑行喉罩或气管插管全麻，以保证麻醉时时监控及麻醉效果。对于复杂的宫腔镜手术有时需要联合腹腔镜手术进行监护。宫腔镜联合腹腔镜手术时通常选用全身麻醉。2腹腔镜手术2.1手术体位腹腔镜手术使用的器械较多，患者的体位安置既不能影响手术操作，又要便于麻醉操作。一般情况下，采用头低臀高位15°～30°膀胱截石位，以便术中充分暴露盆腔及阴道手术操作，对于复杂的腹腔镜手术如全子宫切除

6、、盆腔淋巴结清扫等，也可以根据术中需要适当调整体位。手术体位摆放方法：（1）患者截石位或仰卧位于手术台上，臀部超出手术床下缘3～5cm，以利于助手进行阴道操作好或举宫暴露手术野；如不需举宫操作，也可取平卧位。（2）安装支腿架，使两大腿之间夹角成70°～100°，如无过多宫腔内操作，不必使两大腿过度外展。（3）双下肢分别置于托腿板上，调整其方向使下肢尽可能放松，以减少腘窝长时间受压，尽量减少术后血栓形成的风险。（4）双上肢置于身体两侧并固于中单下，或将开放静脉侧手臂伸出，但避免过度外展，以减少臂丛神经损伤的发生。

7、放置肩托固定侧肩部，以免头低臀高体位时患者身体下滑。2.2麻醉头低臀高的手术体位，因重力作用，腹腔内容物上移，膈肌活动受限，致通气量降低，呼吸运动受限，可致通气下降，患者自主呼吸时易致低氧血症。良好的气腹压力是腹腔手术顺利进行的必要条件，气腹使腹内压增加、膈肌上移，肺底部肺段受压，肺顺应性降低，气道压力上升，影响通气功能；气腹可干扰肺内气体分布和通气/灌流比例而影响机体氧合功能；CO2吸收入血可产生高碳酸血症。这些都意味着麻醉的选择和处理，不但要满足一般手术所要求的镇痛效果，同时还要以能解除人工气腹不适、避免CO2气腹性生理变

8、化为原则。当前，妇科腹腔镜手术麻醉方式的选择，多集中于硬膜外麻醉和全身麻醉两种。全身麻醉可应用喉罩或气管插管。首选有气管插管的全身麻醉，全凭静脉麻醉能满足所有腹腔镜手术的要求，其优点是可应用肌松药，循环紧闭机械控制通气，既保证了适当的通气和氧合，相当的麻醉深度和良好的肌松，又