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1、辨证论治五步法临证应用体会【关键词】辨证论治；五步法；围绝经期综合症；胁痛；发热五步法辨证论治是方药中教授在病机十九条的启发下提出的。该法包括：①定位,即根据中医脏腑经络学说的有关内容,结合患者的证候特点,对疾病进行定位。②定性,即从阴、阳、气、血、表、里、虚、实、风、火、湿、燥、寒、毒等14个方面定性。③必先五胜,即分析各种发病机转,从错综复杂的各种临床表现,找出何脏腑、何性质的病理生理变化居主导地位,区别标本先后,分清真假寒热。④治病求本,即要首先治疗原发病,其次急则治标,缓则治本,要识分寸,适可而止。⑤治未病,即根据五脏一体、亢害承制理论辨析疾病归转,并通过未病脏腑来协助治疗已病脏
2、腑。笔者自掌握五步法以来,治疗一些疑难杂症,深感较传统辨证方法思路清晰,辨证准确,疗效明显提高,颇感得心应手。现将近期运用五步法辨证治疗病例介绍如下。1典型病例1.14围绝经期综合症 案例1：患者,女,52岁,2005年3月10日初诊。患者1年来逐渐出现纳食减少,倦怠乏力,下午较重,失眠,或闷闷不乐,或烦躁易怒,眼睑浮肿,曾按围绝经期综合症治疗效果欠佳。近1个月来上述症状加重,伴有形体消瘦,面色黯,头皮发凉,舌淡胖,苔薄,脉沉缓。查体：心肺未见异常,血常规及尿系列检查未见异常。五步法辨证：患者纳食减少,倦怠乏力,眼睑浮肿,失眠,闷闷不乐,烦躁易怒,第一步定位在脾、肝。倦怠乏力,形体消瘦,
3、面色黯,头皮发凉,舌淡胖,苔薄,脉沉缓,第二步定性气虚、阳虚。第三步必先五胜,纳食减少、倦怠乏力,眼睑浮肿在前,重点在脾。第四步治病求本,补脾益气。第五步治未病,患者患病时间较长,脾气不足,肝乘肾侮,出现失眠、烦躁、眼睑浮肿、头皮发凉,宜补脾同时兼舒肝益肾。方选香砂六君子汤加味：党参12g,焦白术12g,茯苓12g,陈皮10g,木香(后下)3g,砂仁(后下)3g,淫羊藿10g,巴戟天10g,黄芪12g,柴胡10g,当归12g,炒白芍12g,炒薏苡仁12g,荷叶6g,甘草6g。水煎服,每日1剂。服药6剂后,上述症状减轻,饮食增加,精神转佳,以基本方为主加减化裁,服药月余,症状消失,病症痊愈
4、。1.2胁痛 案例2：患者,女,46岁,2005年11月7日初诊。患者于4年前发现左侧胁痛,曾服中药好转。此次因家中琐事,又出现胁痛,颈部肿大,多方治疗效果欠佳。就诊时患者胁痛,伴有头痛,心烦易怒,手足心热,食后胃部憋胀,饮食减少,颈部甲状腺轻度肿大,心肺未见异常。舌苔薄,脉沉弦。B超提示：脾脏轻度肿大。化验：血红蛋白120g/L,白细胞11×109/L,血小板300×109/L。五步法辨证：患者胁痛,心烦易怒,纳食减少,第一步可定位在肝、脾。心烦易怒,手足心热,颈部甲状腺轻度肿大,脾脏轻度肿大,第二步定性气滞血瘀、阴虚。第三步必先五胜,胁痛在先,纳少在后,重点在肝。第四步治病求本,治
5、法舒肝清热、化瘀散结。方选丹栀逍遥散加减：当归12g,炒白芍12g,柴胡10g,牡丹皮10g,栀子10g,香附10g,郁金10g,川楝子10g,延胡索10g,鳖甲(先煎)12g,浙贝母10g,知母104g,生地黄10g,甘草6g。水煎服,每日1剂。服3剂后,症状减轻,但纳食少,食后仍憋胀,间有胸闷、咳嗽,考虑肝气有余传脾侮肺,运用第五步治未病,上方加焦白术10g、桑叶10g。服3剂后,胁痛、食后憋胀、头痛、心烦易怒、手足心热减轻,饮食增加,颈部甲状腺肿缩小。此后,原方略有加减,间断服药月余,B超复查示脾脏大小正常,胁痛治愈。 1.3发热案例3：患者,男,20岁,2005年8月21日就诊
6、。患者素体脾虚,喜食肥甘,每遇季节交替,屡患发热、咽痛,用先锋霉素、激素静脉点滴多奏效,此次发病3d,发热、咽痛口干,胃部不适,腹泻3～4次/d,泻后不畅,用上药后效果欠佳。查体：体温39.5℃,心肺(-),腹平软,压痛(+)。舌苔黄,中心腻,脉滑数。查血常规：白细胞11×109/L,中性80%。五步法辨证：患者发热、咽痛口干,胃部不适,腹泻3～4次/d,第一步定位在肺脾。发热、咽痛,舌苔黄,中心腻,脉滑数,第二步定性为表热、里热。第三步必先五胜,中医有“无积不伤风”,患者体内邪热内结在先,外感在后。第四步治病求本,宜表里双解,治以解表、清里、通下。方选大柴胡汤加味：柴胡10g,大黄(后
7、下)8g,枳实6g,黄芩10g,半夏6g,连翘10g,金银花10g,地骨皮10g,青蒿10g,防风10g,薄荷(后下)6g,甘草6g。水煎服,每日1剂。服药1剂,泻下秽臭,发热渐退,续服2剂后,体温下降至正常。二诊：原方减大黄,加焦白术10g,连服2剂痊愈。4 2体会 五步法辨证论治综合了中医的各种辨证精髓,它的步骤、方法和模式对提高辨证论治水平,对中医临证规范化的确立具有重要指导价值。这一模式能充分体现中医辨证论治的基本精神,
