腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石的治疗体会

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1、腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石的治疗体会作者：黄建民左武杨水根张云贵刘莉平刘凯【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）后胆总管残留结石的处理及体会。方法：回顾分析我院自2002年4月至2011年6月LC手术后9例胆总管残留结石的原因、治疗及转归。结果：LC手术后9例胆总管残留结石中2例结石自行排出，ERCP确诊7例，5例通过EST成功取出；2例胆总管切开取石并T管引流术，其中1例手术后再次发现胆总管残留结石一枚，2周后行EST取出。结论：通过加强术前检查、术中仔细操作和术后积极处理，可以减少LC术后胆总管残留结石及其他严重并发症的发生。【关键词】胆囊切除术;腹腔镜;

2、胆总管残留结石;处理体会腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗胆囊炎、胆囊结石等胆囊良性疾病的金标准。但是LC手术后胆总管残留结石的并发症及其治疗也越来越受到重视。我院2002年4月至2011年6月LC手术后共发生9例胆总管残留结石，经过综合处理，疗效满意。现报道如下。1临床资料4本组9例中男4例，女5例。3676岁，平均50.5岁。慢性萎缩性胆囊炎、胆囊多发及泥沙性结石6例；急性胆囊炎、胆囊多发性结石、胆囊管结石嵌顿3例，其中合并有胆囊积液、胆囊积脓及胆囊明显增大。本组LC手术前均经腹部彩色多普勒检查和诊断，证实胆总管正常大小，胆总管内无结石。2结果本组9例LC手术后24天内

3、出现阻塞性黄疸症状和急腹症表现，同时淀粉酶轻度升高，术后经腹部彩超检查证实胆总管内残留结石5例，经ERCP确诊7例，经腹部MRI确诊9例。其中2例经抗感染、解痉止痛、中药治疗后症状突然好转，复查ERCP和MRI未发现胆总管结石；5例经ERCP检查确诊后即行EST成功取出结石；另2例因腹痛、黄疸、胆漏及胆汁性腹膜炎而行胆总管切开取石和T管引流术，其中1例手术后再次发现胆总管残留结石一枚，2周后行EST取出。随访患者112个月均未发现结石复发和其他并发症发生。3讨论据文献报道［1］LC手术后胆总管残留结石的发生率为0.30.7%。发生的原因主要是手术前对胆囊结石继发性胆总管

4、结石的漏诊和手术中操作粗糙将细小的胆囊结石挤入胆总管，常发生于胆囊多发性细小或泥沙样结石及胆囊管直径粗大的病例，多为技术性引起［2］。胆囊切除后，胆囊失去了对胆道压力的调节和缓冲作用，胆道括约肌功能紊乱致使结石活动并嵌顿，从而引起胆绞痛、黄疸、肝胰功能受到损害，严重者可导致胆漏及胆汁性腹膜炎。为了预防并发症的发生，我们认为提高操作能力，加强技巧培训，手术前的完善检查，手术中的仔细操作和预防，手术后的积极处理是关键和重要的措施。43.1术前检查和诊断:手术前应仔细的询问病史和严格全面的检查，排除手术前即合并有胆总管结石的病例；对于术前有黄疸、急慢性胰腺炎者，腹部彩超提示胆

5、囊多发性细小结石，胆总管直径增粗，实验室检查肝功酶谱指数轻度升高者，应该进一步进行ERCP和或腹部MRI检查，在排除胆总管结石后即可行LC。3.2术中操作和处理:对胆囊明显增大应该先减压，吸尽积液或积脓后再分离胆囊三角；发现胆囊管较粗时，必须探查胆囊管与胆总管结合部有无结石，如有结石嵌顿应缓慢的将结石推至胆囊内再用钛夹封闭胆囊管，如结石嵌顿无法推动时，可切开胆囊管并松解后挤出结石，关闭胆囊管后放置腹腔引流管；此外，及时中转开腹或术中胆道造影能有效地防止胆总管残留结石的发生［3］。一旦术中检查确诊时可以同时行腹腔镜下胆总管切开取石术，或LC手术后1周行ERCP和EST手术

6、。3.3术后积极治疗:对于LC术后胆囊结石滑入胆总管引起急性腹痛的患者，应首先解痉止痛、抗感染治疗，尽早解除奥狄斯括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，同时可给予中药排石治疗，并动态观察肝功能和淀粉酶的变化；对腹痛进一步加重，黄疸加深，出现胆漏或胆汁性腹膜炎，应及时开腹胆总管探查取石术、ERCP下取石或再次腹腔镜胆总管探查取石术。目前，通过EST取石是治疗胆总管结石的首选方法［4］。总之，LC术后胆总管残留结石是LC手术的并发症之一，只要我们手术前充分了解胆囊及胆道情况，对发生的病情变化有清晰的认识并积极的处理，可以减少此种情况的发生，即使术后发生胆道残留结石也能得到及时妥善的

7、处理，从而避免严重并发症的发生。4参考文献［1］陈训如，田伏洲，黄大熔。微创胆道外科手术学【M】。北京：军事医学科学出版社，2000：211-212［2］吕新生。腹腔镜手术并发症的预防与处理【M】。湖南：科学技术出版社，2002：64-68［3］KimuraT,UmeharaY,YoshidaM,etal.Laparoscopicultrasonographyandoperativecholangraphypreventeresidualcommonbileductstonesinlaparoscopiccholecystectomy［J