腹腔镜胆囊切除后胆总管残余结石治疗和预防

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1、腹腔镜胆嚢切除后胆总管残余结石治疗和预防我院自1998年开展腹腔镜胆囊切除术以来（1998年5月至2012年5月），共施行胆囊切除1503例，术后胆总管残余结石15例，其中前500例手术发生残余结石10例，后1000例手术发生残余结石5例，年龄最小17岁，最大83岁，男性703例，女性800例，术前总胆红素大于20小于30mmol/L者共11例，同时碱性磷酸酶及谷氨酰转移酶增高在正常值20%以内者4例，乙肝及丙肝病毒标志都为阴性，B超及MRI检查，未见胆总管增粗。治疗经过：患者术后都出现程渡不同的上腹部持续性钝痛，或阵发性钝痛，

2、需用止痛药物才能止痛，查胆红素都高于30mmol/L，碱性磷酸酶及谷氨酰移酶都显著增高，B超检查胆总管粗在8-12mm不等，有3-7mm大小回声伴声影，7例使用654-2静滴7天左右后钝痛消失，复查B超胆总管强回声消失，胆总管粗在10mm以下，查胆红素正常，其中3例胆总管直径在12醐以上，胆总管强回声直径在5腿以上，经开腹取出胆总管结石，术后恢复正常，疼痛消失。另外5例胆总管强回声在5mm以下，经ERCP及EST治疗后，疼痛消失，胆红素恢复正常。讨论：1、在手术后出现胆总管残余结石的15例患者中，其中4例术前胆红素及转氨酶完全正

3、常，这说明术前胆红素转氨酶正常不能保证术后不出现胆总管残余结石，可能术前不能检查到小结石，结石也可能在手术操作中经胆囊壶腹及胆囊管挤入胆总管。2、其中术前11例就存在胆红素及转氨酶增高的患者很可能术前就存在胆总管结石，术后由于奥的斯括约肌痉挛增加了胆道压力，引起患者胆红素及转氨酶增高，与小结石共同作用引起患者腹痛，部分患者经使用654-2缓解奥的斯括约肌痉挛使小结石排入十二指肠，患者疼痛减轻，胆红素水平恢复正常。3、部分患者因胆总管结石偏大或胆道下端炎性狭窄经保守治疗无效，因而只能行ERCP+EST治疗或开腹胆总切开治疗。4、预

4、防①手术前胆红素或转氨酶高者应在抗炎及使用654-2后反复查B超或行MRI检查，若胆红素仍高者应术前行ERCP检查并辅以EST治疗。②术中使用腹腔镜B超检查，对术前多次查胆红素及转氨酶高而B超MRI检查未发现胆总管结石者，术中经腹腔镜戳孔用超声探头对胆总管直接检查扫描。曾两次发现胆总管小结石后经中转开腹取除小结石。在胆囊切除过程中电钩对胆囊壶腹及胆囊管的推、挤、刮等操作难以避免将小结石挤入胆总管，其中一部分患者因小结石出现腹痛症状，出现症状的患者部分是术前存在小结石术后因胆总管内压力变化，奥的斯括约肌痉挛与小结石共同作用而出现症

5、状。据此对术后出现胆总管残余结石治疗提以下几点意见：①术前检查胆红素高者在使用654-2及抗炎治疗后仍高者，应行ERCP检查而不急于手术。②术中操作应尽量轻柔，术中若发现胆总管增粗或夹持胆总管有硬质感者应用术中超声检查或经胆囊管残端行术中造影检查，确定胆总管无结石后方能结束手术。③术后若出现腹痛，查胆红素或转氨酶高者应行ERCP检查并辅助EST治疗。