糖尿病肾病研究进展

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1、糖尿病肾病的研究进展陈香美:解放军总医院　　　　基础入门：◎糖尿病肾病治疗的关键是：严格控制血糖、血压。◎血压控制标准：一般患者应≤130/80mmHg大量蛋白尿者（≥1g/24h）应≤125/75mmHg。◎糖尿病肾病患者若无禁忌症降压药物应首选血管紧张素转换酶抑制剂。　　随着社会的进步，生活的改善，2型糖尿病病人的发病率逐年增加，在我国已由1980年的0.67%[1]上升到1994年的2.51%[2]。过去认为，2型糖尿病属良性疾病，不会严重影响寿命和肾功能[3]，近年来发现2型糖尿病也是严重危害人们健康的疾病，特别是对肾功能的影响不

2、容忽视，由糖尿病引起的终末期肾病（ESRD，end-stagerenaldisease）在逐渐增加[4]。因此，加强对糖尿病肾病的治疗应该引起广大医务工作者的重视。临床表现及分期　　　　糖尿病肾病是糖尿病并发症在肾脏的表现，包括早期的肾小球功能改变：高灌注，肾脏微血管病变逐渐发展导致的肾小球纤维化，直至肾功能衰竭各时期的不同表现。根据蛋白尿、肾小球滤过率（GFR，正常人的GFR为80-120ml/min。）和肾脏的病理改变临床上将糖尿病肾病的分为5期：　　Ⅰ期：　　表现高血糖引起的肾小球高灌注、高滤过和肾脏肥大期，GFR增高，约150ml

3、/min。肾活检无明显组织病理损害。肾穿刺活组织检查的适应症有哪些？　　肾活检对了解弥漫性肾小球病变最有价值。凡临床判断为肾脏弥漫性病变和肾小球肾炎、肾病综合征、无症状性蛋白尿、无症状性血尿、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等在诊断上仍有疑问时，肾活检为首选诊断方法。临床怀疑药物性急性间质性肾炎但不能确定病因，肾活检可协助诊断，指导治疗。不明原因的急性肾功能衰竭，肾活检可明确诊断、决定治疗、判断预后。肾移植术后如病人发生排异反应，可根据肾活检决定是否将移植肾摘除。糖尿病、高尿酸血症者进行肾活检可能有助于糖尿病肾病、尿酸性肾病的早期诊断。肺出

4、血肾炎综合征的诊断也有赖于肾活检。急进性肾小球肾炎并非不可逆，进行及时的肾活检，明确诊断后积极治疗，肾功能可以明显改善。　　Ⅱ期：　　正常白蛋白尿期。尿蛋白排泄率（UAE）＜20ug/min或＜30mg/24h；GFR增高或正常，约130-150ml/min；肾小球基底膜（GBM）开始增厚和系膜基质增加。　　Ⅲ期：　　早期DN，微量白蛋白尿期。UAE≥20ug/min或≥30mg/24h；GFR大致正常约130ml/min；GBM增厚和系膜基质增加明显，部分小球结节性硬化。　　Ⅳ期：　　临床DN，大量白蛋白尿期。UAE≥200ug/min

5、或≥0.5g/24h；GFR明显下降约60-130ml/min；结节性肾小球硬化，毛细血管腔闭塞，肾小球动脉硬化、玻璃样变，肾小球部分荒废。　　V期：　　ESRD期（尿毒症期）。GFR呈进行性下降，晚期＜10ml/min；大量蛋白尿，肾小球广泛硬化、荒废。　　上述分期中，Ⅰ-Ⅲ属早期改变，是治疗糖尿病肾病的关键时期，积极治疗可以延缓糖尿病肾病的发展。Ⅳ-V属晚期病变，特别是V期药物治疗，已无法挽救肾脏的损害。糖尿病肾病发展的危险因素　　糖尿病肾病从早期的高灌注、高滤过发展到ESRD，是什么因素导致病情的进展呢？研究表明，除遗传因素外，血糖

6、控制不良、高血压、蛋白尿、吸烟以及高蛋白饮食、高血脂在病情的逐渐进展中起着重要的作用[4]。　　10年前Pettitt已经报道，糖尿病肾病有家族遗传倾向[5]，随后人们发现，糖尿病肾病与特定的染色体有遗传连锁关系，特定的基因变异会使一些人更容易出现糖尿病肾病。但目前，还无法通过基因治疗途径来控制糖尿病肾病。在持续10余年的糖尿病控制前瞻性随机对照研究UKPDS（UKProspectiveDiabetesStudy）[6]结果表明严格控制血糖可以显著地减少包括糖尿病肾病在内的糖尿病微血管并发症。高血压本身就是肾脏损害的危险因素，高血压病人多

7、数伴随胰岛素抵抗[7]，并且有约80%的糖尿病人合并有高血压[8]，因此，糖尿病人出现高血压的情况下，对肾功能的损害会更加严重。MDRD（ModificationofDietinRenalDiseaseStudy）[9]研究中，发现高血压与肾功能的下降显著相关。UKPDS以及近年来大量研究表明蛋白尿是心血管疾病的危险因素，在肾脏疾病的进展中，蛋白尿也起到了推波助澜的作用，蛋白尿出现，不仅使机体营养物质丧失，更重要的大量蛋白从肾小球滤出后在肾小管被重吸收，过多漏出蛋白会刺激肾小管上皮细胞释放一些化学因子和酶类以及激活补体而损伤肾小管，导致间

8、质纤维化，进一步加重肾功能的损害。大规模临床随机试验RENAAL的研究也表明：蛋白尿是糖尿病肾病进展的最危险因素[10]。　　流行病学以及前瞻性研究已经表明吸烟不仅是心血管疾病的危险因素，而且