寿险理赔实体规则及案件审核技巧

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1、寿险理赔实体规则及案件审核技巧寿险理赔实体规则及案件审核技巧案件一般审核案件一般审核••保险权利人身份确认保险权利人身份确认••合同效力审核合同效力审核••事故真实性审核事故真实性审核••事故原因及性质确认事故原因及性质确认••伤害或经济损失程度确认伤害或经济损失程度确认••整体逻辑关系审核整体逻辑关系审核1案件一般审核案件一般审核————保险权利人身份确认保险权利人身份确认•审核事故者是否保单载–审核身份证明文件明的被保险人或投保人–和事故者资料比对–投保人–被保险人–保险权利人关系证明文–受益人件审核–DNA鉴定–颅骨复原2案件一般审核案件一般审核————合同效力审核合同效力审核

2、••确认事故发生时保单处于有效状态确认事故发生时保单处于有效状态••排除事故发生于投保前排除事故发生于投保前、、复效前、、、复效前、复效前复效前••审核投保时具有可保利益审核投保时具有可保利益••审核投保手续完备审核投保手续完备，，排除代签名现象，，，排除代签名现象，排除代签名现象排除代签名现象••展业规范性审核展业规范性审核••是否存在不实告知是否存在不实告知••审核其他影响合同有效性的因素审核其他影响合同有效性的因素3案件一般审核案件一般审核————事故真实性审核事故真实性审核••审核保险事故是否确实发生审核保险事故是否确实发生–当事人或目击者的描述–事故处理机构的专业证明–现场

3、查勘资料–专门设计的逻辑问卷–现场再现45W1H5W1H分析模式分析模式Who(Who(人人))))))What(What(物物))))))How(How(事事))))))WhyWhy((((((原因原因))))))Where(Where(地地))))))When(When(时时))))))5案件一般审核案件一般审核————事故原因及性质确认事故原因及性质确认••直接原因直接原因••近因原则应用近因原则应用••主因主因--次因次因--寄予度寄予度••事故性质认定事故性质认定••是否存在责任免除事项是否存在责任免除事项6案件一般审核案件一般审核————伤害或经济损失程度确认••死亡死亡

4、–死亡证明书、、殡葬证、、殡葬证、殡葬证明明、明明、明、、户口注销证明、、户口注销证明、户口注销证明••残疾残疾–残疾鉴定书••重大疾病重大疾病–医疗诊断书••住院医疗住院医疗–住院病历资料–医疗费单据••门急诊医疗门急诊医疗–案件理算7案件一般审核案件一般审核————整体逻辑关系审核整体逻辑关系审核••必要证据资料齐全有效必要证据资料齐全有效••不存在逻辑空白不存在逻辑空白••证据间互相印证证据间互相印证，，不存在矛盾，，，不存在矛盾，不存在矛盾不存在矛盾••符合常理符合常理，，不存在明显的疑点，，，不存在明显的疑点，不存在明显的疑点不存在明显的疑点8理赔中的红色警示理赔中的红色警

5、示————理赔理赔•短期出险；•某些地区；•被保险人无告知；•对理赔员施压，，要求迅，，要求迅，要求迅•在正常居住国以外患病速赔付；或者受伤；•在无人目击的事故中受•拖了很久才理赔报案；伤伤；伤伤；伤；•赔付金额较大；•代理人有告知不实或者欺诈行为；•在犯罪过程中受伤；•以复印件或者传真件代•赔付金额超过失能前的替必须提供的原件资收入；料料；料料；料；•等待期内或者等待期刚•签名不符；过即发生理赔；•书写有涂改，，同一表格，，同一表格，同一表格不同笔迹。9理赔中的红色警示理赔中的红色警示————医疗医疗•被保险人对其外伤或者疾病•理赔申请人左右医生的决提出较预期更长的病程。定定。定定

6、。定。•因故意自伤发生理赔。•理赔申请时，，主动递交未被，，主动递交未被，主动递交未被要求的病史资料。•主观性疾病，，譬如精神疾，，譬如精神疾，譬如精神疾病病。病病。病。•此次疾病或外伤是先前已提出理赔的疾病或外伤的复•理赔申请人就诊于一家偏远发发。发发。发。的医院。•首次体检医生的报告即指出•诊治医生的专业与理赔申请理赔申请人永远不会再工人的外伤或者疾病不符。作作。作作。作。•过早即进行根治疗法。•病史资料不足以支持一种重•病史资料难以辨认。大疾病的理赔。•某些疾病的诊治过程与重大10疾病的定义相近。理赔中的红色警示理赔中的红色警示————职业职业••不向个人发售的保单是由被保险人

7、自己购买不向个人发售的保单是由被保险人自己购买的的。的的的。的。。••被保险人如成功地获得此次理赔经济情况可较被保险人如成功地获得此次理赔经济情况可较前有很大改善前有很大改善。。••理赔申请人的生意已破产理赔申请人的生意已破产。。••近期职业有变动近期职业有变动，，特别是变为个体经营者，，，特别是变为个体经营者，特别是变为个体经营者特别是变为个体经营者。。••理赔申请人患病或者受伤时无业理赔申请人患病或者受伤时无业。。••理赔申请人在发生失能后马上出售其生