循证医学临床实践

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1、循证医学临床实践CopyrightbyWuKusheng循证医学的核心思想EBM的核心思想是对患者的医疗保健措施做出决策时，要明确、果断地利用当前的最佳证据。EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。CopyrightbyWuKusheng发现证据应用证据评价证据循证医学循证保健个体病人病人组和人群循证实践过程CopyrightbyWuKusheng实践EBM的步骤(一)从病人存在的情况提出临床要解决的问题；收集有关问题的资料；评价资料的准确性和有用性；在临床上应用这些有用的结果；后效评价决

2、策效果,不断提高决策水平和质量CopyrightbyWuKusheng临床病案或具体的临床问题：提供病案或同类疾病的共同临床特征真实病例(常见病、多发病的有争议的治疗，临床医生不十分清楚的预后、危险因素需要告知病人及家属，如何选择诊断检查，如何考虑成本效果、如何应用循证指南证据……)。经过详细地询问病史和认真查体病案要求简短，突出主要的病史信息和重要的阳性和阴性体征，尤其在讨论中要涉及到的信息。除题目是讨论循证诊断外，其他需给出详细的临床诊断或初步诊断。CopyrightbyWuKusheng提出临床问题：（1）提出临

3、床需要解决的问题：可以1至多个，分别标以1、2、3…、。问题要具体，每一个问题范围不要太广。(2).将临床转换成可以回答的问题（根据PICO原则，便于确定关键词，利于检索）。CopyrightbyWuKusheng检索证据：针对问题检索证据：包括内容提供检索资源关键词和检索策略数据库的时间、范围检索结果（相关研究的数量）。最好列表显示CopyrightbyWuKusheng评价证据：（1）评价证据的真实性：针对不同的证据，按照国际临床流行病学的评价原则进行，可以列成表格。重点谈有无偏倚，为何质量高，问题是否会影响结果真

4、实性。（2）评价证据的重要性：列出重要临床结果及统计学指标。CopyrightbyWuKusheng使用证据：讨论证据对病人的实用性和不适用性的原因，病人和家属的意愿，是否接受该证据，要反映医生和病人或家属的交流。CopyrightbyWuKusheng后效评价：经过循证方案治疗后，疗效如何，有何不良反应？病人和家属对治疗有何评价。CopyrightbyWuKusheng收获：循证后的方案，与过去传统的方案有何不同，主管医生的收获是什么？今后在该领域研究方向？CopyrightbyWuKusheng循证临床实践举例(治

5、疗性)病案52岁患者，女性，诊断为多发性硬化症5年，曾复发过1次。目前，病情尚稳定，但一直担心病情进一步发展。听说干扰素治疗多发性硬化症有效。因此，问主管医生：是否她可用干扰素治疗？CopyrightbyWuKusheng循证第一步：提出问题提出可回答的治疗问题：干扰素治疗多发性硬化症是否有效（减少复发，缓解症状，延缓多发性硬化症进展）？有那些副作用？即：干扰素（干预措施）治疗多发性硬化症（疾病）是否比安慰剂（对比因素）能防止该病的进一步进展（结果事件）？CopyrightbyWuKusheng注意应限于治疗问题-避免

6、混淆预后或其他病因、诊断等问题-避免提出问题过于笼统：不能解决具体病人问题-避免提出的问题过于具体、狭窄：难获取到资料易于评价和应用CopyrightbyWuKusheng循证第二步：查寻资料检索策略：“multiplesclerosis”,“interferon”检索步骤:--选择治疗性证据的最佳循证医学数据库：Cochrane图书馆--其他相关的治疗性研究数据库如：ACpjournalclub,DARE--专业数据库--其他数据库：Medline,EMbaseCopyrightbyWuKusheng结果1：单一原始

7、研究证据检索资源：MEDLINE检索结果：2134篇通过限制语言种类、人类、年限、随机对照研究：共得到65篇文献，其中：“placebo-controllledmulticentrerandomizedtrialofinteronβ-1bintreatmentofsecondaryprogressivemultiplesclerosis.”发表于Lancet1998;352:1491-7符合我们的要求。CopyrightbyWuKusheng结果2：系统评价证据检索资源：Cochrane图书馆2005年2期检索结果：-

8、-共发现相关文献413篇--其中Thecochranedatabaseofsystematicreviews有8篇*completereviews:5*protocolreviews:3在完成的5篇系统评价中有1篇与我们要解决的问题密切相关：--Interferoninrelapsing-remittingmultiplescle