肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫

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1、肺癌外科治疗中的系统性纵隔淋巴结清扫肺癌严重危害人类健康的疾病发病率高达11.85%/年的速度不断增长2000年我国居民肺癌死亡率为19.44/10万病程发展较快，预后较差（70%以上的患者在发现之时已经属于无法切除的晚期）非小细胞肺癌的治疗现状制定非小细胞肺癌（NSCLC）治疗方案主要依据：分期、患者的一般情况大多数局部晚期或M1期患者---姑息治疗中早期的患者----首选外科治疗中早期肺癌患者的治疗首选外科治疗5年生存率23%(60年代)/54%(90年代)1.精确评估肿瘤范围，提高肿瘤手术的完整切除率2.麻醉监护技术提高，围手术期死亡率显著

2、下降治疗失败主要是术后复发和转移术后辅助性化疗或放疗术前新辅助化疗？肺部的淋巴系统#1Superiormediastinalorhighestmediastinal#2Paratracheal#3Pretracheal,retrotrachealorposteriormediastinal(#3p),anteriormediastinal(#3a)#4Tracheobronchial#5SubaorticorBotallo’s#6Paraaortic#7Subcarinal#8Paraesophageal#9Pulmonaryligament#1

3、0Hilar#11interlobar#12Lobar#13Segmental#14Subsegmental肺部的淋巴系统头臂干食管气管上腔静脉奇静脉右上纵隔气管奇静脉右主支气管右上肺静脉右下肺静脉食管迷走神经左主支气管右下纵隔肺部的淋巴系统左上纵隔左无名静脉左锁骨下动脉左肺动脉韧带食管迷走神经半奇静脉降主动脉左主支气管左上纵隔肺部的淋巴系统左锁骨下动脉气管食管迷走神经膈神经主动脉左上纵隔左主支气管迷走神经右主支气管食管左下肺静脉左肺动脉Botallo韧带左下纵隔肺部的淋巴系统胸骨左无名静脉左颈总动脉左锁骨下动脉食管椎体头臂干右无名静脉气管胸骨升

4、主动脉上腔静脉左右主支气管奇静脉肺动脉干右肺动脉干左上肺静脉左肺动脉干食管降主动脉椎体胸廓入口隆突上右无名静脉左无名静脉主动脉弓升主动脉上腔静脉右肺动脉干右主支气管奇静脉左上肺静脉左主支气管左下肺动脉降主动脉主动脉弓上缘隆突肺部的淋巴系统上腔静脉主动脉弓上腔静脉奇静脉降主动脉升主动脉升主动脉上腔静脉右上叶肺静脉右上叶支气管右肺动脉干左上肺静脉左上叶支气管左下叶支气管降主动脉升主动脉右房右上肺静脉中叶及下叶支气管右下肺静脉右室左室左房左下肺静脉降主动脉主动脉弓下缘主肺动脉窗肺门左房非小细胞肺癌的N因子NSCLC患者中纵隔淋巴结转移率20-40%N状

5、态是一判断预后和制定进一步辅助治疗方案的重要依据正确外科处理纵隔淋巴结非常关键纵隔淋巴结采样术各方报道的采样区域并不尽统一肉眼怀疑系统采样系统性纵隔淋巴结清扫术将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织连续、整块的切除右侧肺癌#1、2、3、3A、4、6、7、8、9、10、11、12＃2、4、3A、3P、7、8、9、10、11、12（2009）左侧肺癌#2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12＃4、5、6、7、8、9、10、11、12（2009）右纵隔淋巴结的清扫喉返神经迷走神经膈神经肺动脉#1、#2、#3、#4、#3a、#3p的清扫右纵隔淋巴结的清扫

6、食管迷走神经膈神经#7的清扫食管下肺静脉奇静脉下叶下肺韧带#8、#9的清扫左纵隔淋巴结的清扫膈神经迷走神经喉返神经肺动脉迷走神经喉返神经食管#2、#3a、＃５、＃６的清扫＃４、＃７的清扫肺部的淋巴回流羽田圆城日胸1985；44：17-24肺癌纵隔淋巴结转移的临床观察MaassenW.Surgery1985;1:42-53胸骨正中切开纵隔淋巴结的清扫甲状腺喉返神经颈内静脉迷走神经颈总动脉头臂干颈内静脉迷走神经颈总动脉喉返神经无名静脉奇静脉头臂干左无名静脉#1的清扫#2、#3、#4、#7的清扫主张系统性纵隔淋巴结清扫的理由有利于准确分期，更好地指导辅

7、助治疗1.单凭肉眼观察和触摸感觉切除可疑淋巴结，敏感度、特异度分别在71%、64%，具有相当的不可靠性2.多区域淋巴结转移的N2在清扫组和采样组的比例不同（多区域N2与单一区域N2预后不同的亚群）3.纵隔淋巴结跳跃性转移的检出率不同4.微小转移不增加手术风险理论上容易产生喉返神经损伤、失血多、手术时间长、严重破坏胸内淋巴系统以及支气管残端缺血导致支气管残端瘘等风险。实际上无明显差异主张系统性纵隔淋巴结清扫的理由在一定程度上提高局部控制率1.淋巴结清扫数量多，复发率低，无瘤生存长2.对于N1或单一区域N2，清扫降低复发3.微小转移的存在主张系统性纵

8、隔淋巴结清扫的理由提高患者的生存率1.在I，II，III期病例均有报道2.特别提及跳跃转移N2和单一区域N23.特别在右肺癌（有人提出双