(基础医学)常见神经系统疾病诊治思路

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1、2常见神经系统疾病的诊治思路北京天坛医院神经内科王新高2013.4.23脑血管病感染免疫病癫痫、变性病周围神经病诊治思路4脑血管病TIA5必须掌握脑血管解剖678M1段91011121314必须熟知各血管供血区域15161718脑血管病诊断一、患者是脑血管病吗？二、什么性质的脑血管病？两个问题卒中的鉴别诊断脑出血脑梗死蛛网膜下腔出血脑静脉窦血栓19一、患者是脑血管病吗？辛辛那提院前卒中评分(CincinnatiPrehospitalStrokeScale,CPSS)寻找下列体征之一（任何一个异常强烈提示卒中）口角歪斜上肢无力言语异常敏感度：66%(前

2、循环88%)特异度：87%20FASTFace面部麻木或力弱、尤其单侧Arm上肢麻木或力弱，尤其单侧Speech言语含糊或言语困难或不能被理解Time如果出现上述症状或伴随视野缺损、眩晕、平衡失调、剧烈的不明原因头痛，立即呼叫急救系统21急诊头CT可很好地将脑出血与脑梗死区分开那如果CT正常呢？——当然得靠核磁共振了！22鉴别诊断晕厥格林-巴利综合征多发性硬化偏头痛硬膜下血肿脑肿瘤23可疑卒中立即一般评估：包括生命体征、血标本（血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能）、ECG等神经功能评估：回顾病史、确定发病时间、神经系统检查（GCS、NIHS

3、S）、急诊头CT检查、开辟静脉通道CT是否显示脑内出血或SAH否是可能急性缺血性卒中：应重读CT：是否有病灶；重复神经系统检查：是否症状易变，是否症状迅速恢复；复习溶栓方案：是否有禁忌；复习病人资料：目前缺血发作是否超过3小时神经外科会诊：动脉瘤、动静脉畸形、瘤卒中、小脑出血、脑室出血、巨大血肿无多模式MRI或CT是否符合溶栓条件是回顾对病人及家庭的危险性/益处：如果可接受—开始溶栓治疗；进入监护室，神经系统监测：如果恶化，即可行头CT；监测血压及生命体征；溶栓24小时内不进行抗凝及抗血小板治疗；24小时后复查头CT如果高度怀疑SAH，CT（—），行

4、腰穿（腰穿后禁忌溶栓治疗）腰穿血性腰穿无血否对急性脑梗死的最初处理：1.监测、降颅压及支持治疗；2.考虑抗血小板治疗；3.根据情况抗凝治疗；4.颈部血管超声、TCD检查：他汀类降脂药、扩容治疗或PTA、CEA等DSA神外对急性脑出血的最初处理：停用任何抗凝剂、逆转任何出血性紊乱、监测、降颅压及支持治疗、侧脑室穿刺、CT定位血肿穿刺等卒中监护病房脑卒中急诊救治流程脑卒中急诊救治流程24卒中发作120/EMSDispatchEMS-现场院前卒中筛检表确定发病时间ABC监测/Glu快速通知医院IV溶栓血管内急诊治疗目标：PatientDetectionDi

5、spatch如果需要溶栓，30min到达卒中中心Call120fast!EMS根据卒中中心认证分诊初级卒中中心高级卒中中心公众早期识别症状症状发生5min内5min内EMSDiliveryEMS到达20min院前急性缺血性卒中救治体系（7Ds）时间就是大脑25患者到院急诊医生不溶栓目标：分诊MR检查O2,IV通道监测体征LabExam卒中团队CT排除出血NIHSS发病时间符合溶栓无溶栓禁忌症PWI≤DWIPWI＞DWI血管内急诊治疗（IA溶栓）IV溶栓MCA分支闭塞远端ICA闭塞MCI闭塞(M1段)Door---IAthrombolysis(PTA)

6、90minDoorDataIV10minDecision40min10minDoor---IVthrombolysis60min70minIA院内急性缺血性卒中救治体系（7Ds）Drug26溶栓适应症①　急性缺血性卒中②　发病3h-4.5h内，影像指导下前循环脑梗死可延长至6h，后循环动脉溶栓可酌情考虑延长至12h③年龄≥18岁27溶栓禁忌症绝对禁忌症①TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者②　病史和体检符合蛛网膜下腔出血③　两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg④治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM⑤在过去14天内有大手术和

7、创伤⑥　活动性内出血⑦7天内进行过动脉穿刺⑧　病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L）⑨正在应用抗凝剂（华法令,INR>1.5）或卒中发作前48h内应用肝素者(APTT延长)28相对禁忌症①　意识障碍②CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）③2月内进行过颅内和脊髓内手术④　过去3个月患有卒中或头部外伤⑤　前21天有消化道和泌尿系出血⑥　血糖<2.7mmol/L（50mg%）或>22.2mmol/L（400mg%）⑦卒中发作时有癫痫⑧　以往有脑出血史

8、⑨　妊娠⑩　心内膜炎、急性心包炎⑾　严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭29患者，男，68岁主诉：突发言语不清、左