神经系统疾病诊治体会

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1、神经系统疾病诊治体会神经内科副主任医师黄菊明神经系疾病诊断：分三步解剖病因临床从半身运动麻痹和感觉障碍推测病变部位大脑和脊髓之间纵轴走行二条通路随意运动通路痛温觉通路（锥体束）（脊髓丘脑侧束）长束体征长束体征运动麻痹、腱反射亢进、病理反射阳性痛温觉减退锥体束和痛温觉通路的异同锥体束痛温觉发出额叶（中央前回）进入脊髓下行同侧交叉立刻在中央灰质交叉延髓上行对侧侧索形成脊髓丘脑束下行对侧脊髓侧索到达经丘脑至顶叶（中央后回）延髓以上、对侧肢体麻痹脊髓水平、同侧肢体麻痹不论何处对侧痛温觉减退损害时损害时感觉障碍中周围神经全部感觉纤维一起走脊髓至脑桥痛温觉和触觉、振动觉分别

2、走到中脑再次合为一体行至大脑从颅神经损害推测病变部位从神经损害推测病变部位周围神经障碍不会出现半身性神经症状半身运动麻痹是锥体束症状，痛温觉障碍是脊髓丘脑侧束症状，综合可以判定部位伴颅神经症状更易判定病变部位颅神经共有12对种类来源Ⅰ（嗅）大脑Ⅱ（视）大脑Ⅲ（动眼）中脑Ⅳ（滑车）中脑Ⅴ（三叉）~Ⅷ（听）桥脑Ⅸ（舌咽）延髓Ⅹ（迷走）延髓Ⅻ（舌下）延髓Ⅺ（副神经）上段颈髓、通过枕大孔进颅，与Ⅸ、Ⅹ一起从颈静脉孔出颅，属颅神经通过颅神经损害的组合推测病变部位嗅神经和视神经大脑内分开走行一侧大脑病变不引起嗅觉下降或视力低下大脑病变所致的视觉异常，是对侧视野缺损（同侧偏

3、盲）而不是视力下降一时性嗅觉下降或视力低下，病变应在颅底前部脑外两神经最接近的部位，应考虑肿瘤（脑膜瘤）动眼神经和滑车神经中脑内是分开的最接近的部位是在眼眶附近动眼神经从中脑背侧向腹侧行走中脑病变时易受损害滑车神经中脑背侧立即出脑单纯滑车神经麻痹应考虑中脑外的病变滑车神经使内转眼球下转动眼神经麻痹时不能内转不能对滑车神经的机能进行评价三叉神经、展神经面神经、听神经桥脑处出入脑除展神经外、其它三对在桥脑外侧部出脑面神经和听神经一起在内耳道内走行面神经麻痹和感应性耳聋同时出现，疑内耳道病变，如有面部感觉异常（三叉神经损害），应考虑脑干部小脑桥脑角部病变展神经桥脑内

4、与其它的三对颅神经最接近单独在桥脑腹侧旁正中部出脑，行向眼眶与动眼神经、滑车神经、三叉神经第一枝一起进入眶内展神经麻痹合并动眼神经麻痹或三叉神经第一枝支配区的面部感觉减退时，考虑为眼眶附近病变桥脑病变易引起展神经麻痹和面神经麻痹，但展神经核附近有侧视中枢，因而如合并向病变侧的注视麻痹时，可确定病变在桥脑内舌咽神经、迷走神经舌下神经延髓处出入脑舌咽神经和迷走神经从延髓外侧部出脑，直至末梢部一起走行，与副神经在颈静脉孔处汇合舌咽、迷走神经麻痹（软颚麻痹）合并副神经麻痹（胸锁乳突肌麻痹），是颈静脉孔附近病变的特征舌下神经在延髓内与舌咽、迷走神经最接近，并渐分离，在腹

5、侧的锥体束附近出脑。如舌咽、迷走、舌下神经均出现障碍，考虑延髓内病变不相邻颅神经出现麻痹如右动眼神经、左面神经、右舌咽迷走神经麻痹合并出现，应考虑脑干外病变原因为慢性脑膜炎（结核、真菌、癌、恶性淋巴瘤的脑膜转移）或急性多发性神经炎脑干内的病变出现颅神经复数损害时，必定有意识障碍或长束征状从颅神经麻痹和长束症状推测病变部位脑干内的病变颅神经受损常伴对侧半身长束征状确认有无对侧上下肢的肌力下降、腱反射亢进、病理反射或痛温觉减退脑干病变痛温觉通路经脑干的背侧（被盖）上行，锥体束在腹侧下降脑干腹侧病变易引起从此处发生的运动性的颅神经（动眼、展、面、舌下神经）和对侧半身的

6、运动麻痹被盖处病变易引起从此出入脑的颅神经（三叉、听、舌咽、迷走神经）麻痹和对侧半身痛温觉障碍脑干病变锥体束走行在脑干外缘有时脑干外的肿瘤压迫造成损害痛温觉通路在脑干内部走行，较难受到外来压迫，如有对侧半身的感觉障碍，则可确定病变在脑干内核上性（中枢性）颅神经麻痹核下性（周围性）颅神经麻痹二者鉴别核上性和核下性眼肌麻痹前者只是向某一方向不能注视（侧方和垂直注视麻痹）两者眼肌麻痹的程度是一样的，故不伴有复视一侧性的眼肌麻痹、左右差别较大的两侧性眼肌麻痹、瞳孔异常（散瞳和对光反射消失）或伴有复视的眼肌麻痹应考虑为核下性眼肌麻痹诊断困难时行头眼反射检查如两眼均不能向右

7、运动时，让患者仰卧，将头向相反方向（左方）急速转动核上性的将越过正中向右移动，但核下性眼球不动核上性和核下性面神经麻痹额纹左右对称为核上性（只有额肌受双侧大脑支配套）如伴有味觉低下、听觉过敏（镫骨肌麻痹）、泪腺、唾液腺分泌低下则为核下性面神经麻痹判断困难时、应参考腱反射和口轮匝肌反射从皮质运动区至面神经核的皮质桥脑束与皮质脊髓束（锥体束）一起下降，故核上性常有同侧上下肢锥体束征状相反，如有对侧上下肢的锥体束征状，前述的面神经核下性可能性大核上性麻痹时，用打诊锤叩打口唇周围的口轮匝肌时，可引起口唇收缩反射（口轮匝肌反射）核上性和核下性颜面感觉障碍面部感觉受三叉神经

8、支配，从颜面至对侧大脑半