牡丹人民医院二甲达标评审自查自评表感染办

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1、牡丹区中心医院二甲达标评审自查自评表（感染办）评审项目评审要点评审方法评审结果备注3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【C】1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。1、查看医院手卫生管理制度。2、现场查看3-5个重点部门手卫生设施（非接触式水龙头、干手设施等）和速干手消毒剂配备及正确使用情况。【B】符合“C”，并1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.手卫生依从性≥70%。查看感染管理、

2、护理、医务部门对临床科室手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查记录，并有总结、反馈和改进措施。【A】符合“B”，并手卫生依从性≥95%。1、暗访5个重点部门、2个病区以及口腔科、感染病门诊，每个部门抽查2名医护人员，查看医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。2、抽查ICU、新生儿等手消毒剂全年领用数量，计算每床日消耗量。3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。1、查阅

3、感染管理、护理、医务部门对部门员工进行手卫生培训资料。2、现场查看3-5个重点部门手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3、抽查手术室医护人员六步洗手法，计算洗手正确率是否达到100%【B】符合“C”，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率≥90%。1、查阅感染管理、护理、医务部门对临床科室手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查记录，并有总结、反馈和改进措施。2、抽查10名医护人员六步洗手法，计算洗手正确率是否≥90%。【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。抽查10名医护人员六步

4、洗手法，计算洗手正确率是否≥95%。19评审项目评审要点评审方法评审结果备注4.5.9.1医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。【C】1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。2.住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。3.进行营养与健康宣传教育服务。4.在出院时提供膳食营养指导。查看相关规定与资料是否符合规定。随机抽查医嘱，检查住院医师执行膳食医嘱情况。【B】符合“C”，并1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册。2.有完整明晰的膳食医嘱执行路径。3.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。4.住院患者治疗

5、膳食就餐率≥60%以上。查看相关手册。查看相关规定，随机抽查病区开餐单。【A】符合“B”，并1.有独特的治疗膳食种类及制备技术。2.有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。3.住院患者治疗膳食的就餐率≥70%。4.定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人的意见，及时进行总结分析。查看有无独特的治疗膳食种类及制备技术。查看重点病房治疗膳食医嘱的效果评价记录与资料。4.9.1.1健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。【C】1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。（1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。（2）有感染性

6、疾病科。（3）有医院感染管理组织。（4）有传染病防治工作领导组织。2.依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。3.承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。4.承担本单位医院感染管理工作。5.开展相关制度、规范的培训。1、提供上述管理组织的名册；2、提供相应的感染管理相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范等；3、听取传染病防控工作以及承担本单位医院感染管理工作的口头汇报；4、提供相应的培训资料。5、查制度、培训资料【B】符合“C”，并传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感

7、染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。现场询问传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员对管理制度和岗位职责的知晓率【A】符合“B”，并有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。提供医院相关职能部门在传染病防治和医院感染管理方面的职责以及协调流程。19评审项目评审要点评审方法评审结果备注4.9.2.1根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。【C】1.根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员完全