(基础医学)神经源性膀胱

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1、神经源性膀胱杨金菊泌尿道组成泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。其主要功能是排出机体新陈代谢过程中所产生的部分废物（尿素、尿酸多余的水分和无机盐。排尿循环贮尿期排尿期膀胱内压膀胱充盈第一次的膀胱充盈感正常排尿感膀胱充盈膀胱和尿道的主要功能以较低膀胱内压和较高尿道压力储存尿液规律地排出尿液储尿和排尿在中枢神经和周围神经（交感、副交感和躯体神经）的控制下协调完成。当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。解剖部位告知：男性病人有三个狭窄和二个弯曲。三个狭窄尿道内口

2、、膜部和尿道外口。一个弯曲为耻骨下弯，在耻骨联合下方2cm处，凹面向上，包括前列腺部、膜部和海绵体部的起始部。此弯曲恒定无变化。另一个弯曲为耻骨前弯在耻骨联合的前下方，凹面向下，位于阴茎根和体之间。如将阴茎向上提起，此弯曲可以消失。女性病人尿道口一般在阴道口上方但也有特例。神经源性膀胱概念由于控制膀胱的中枢或周围神经发生双侧性病变而引起的排尿功能障碍，称为神经源性膀胱。分类：上运动神经源性膀胱(高张力)发生于颈胸腰髓的损伤患者;下运动神经源性膀胱(低张力)发生于骶髓和马尾神经的损伤患者。常见的病因脊髓损伤:创伤性

3、、非创伤性脑外伤脑卒中脑肿瘤多发性硬化症老龄：张力性尿失禁产后：张力性尿失禁二、脊髓损伤后神经源性膀胱处理流程（一）临床评估和分型患者的一般情况询问病史，体格检查器械检查尿流动力学检查；简易膀胱容量与压力测定方法；测定残余尿量实验室检查血/尿常规;肾功等临床评估Page10（一）临床评估和分型临床分型尿失禁（贮尿障碍）尿潴留（排尿障碍）潴留与失禁混合问题处理方法选择1.贮尿障碍（尿失禁）膀胱原因所致膀胱再训练集尿装置导尿药物手术治疗定时排尿外部集尿器（尿垫、阴茎套）间歇（清洁）导尿或留置导尿，同时联合使用药物降低

4、膀胱压力抗胆碱能药物、抗痉挛药、钙通道阻断剂、肉毒毒素注射膀胱增大扩容术出口障碍所致膀胱再训练集尿装置导尿药物手术治疗定时排尿、盆底肌训练、生物反馈外部集尿器（尿垫、阴茎套）留置导尿α-肾上腺素能激动剂、丙咪嗪尿道周围胶原注射、尿道悬吊、人工括约肌（二）临床处理策略问题处理方法选择2.排尿障碍（尿潴留）膀胱原因所致膀胱再训练导尿药物手术治疗定时排尿、反射性排尿训练、Vasalva屏气法和Crede手法间歇（清洁）导尿或留置导尿胆碱能激动剂（氨基甲酰甲基胆碱）神经刺激疗法、括约肌切除出口障碍所致膀胱再训练导尿药物手

5、术治疗肛门牵张排尿间歇（清洁）导尿或留置导尿α-肾上腺素能阻剂剂、口服横纹肌松弛剂等括约肌切除、括约肌支架、膀胱出口手术、阴部神经切除、气囊扩张术等问题处理方法选择3.贮尿和排尿均障碍解除逼尿肌痉挛后仍允许导尿管插入，可用间歇导尿的方式处理。手术治疗：耻骨上造瘘留置导尿管，回肠行膀胱替代成形术Page14神经源性膀胱的分型12341)逼尿肌过度活跃+括约肌过度活跃2)逼尿肌弛缓+括约肌弛缓3)逼尿肌弛缓+括约肌过度活跃4)逼尿肌过度活跃+括约肌弛缓逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃该类型可出现自发的反射性排尿，但不

6、受意识控制，多表现为无规律的反射性尿失禁。即逼尿肌收缩多不充分，逼尿肌-括约肌多失协调，导致无规律排尿。（1）处理首选间歇导尿其他方法（2）保守治疗药物治疗：膀胱松弛剂（如抗胆碱能药物）；C型神经纤维受体阻滞剂（如辣椒碱、超强辣素）逼尿肌内A型肉毒毒素注射神经电刺激尿垫、阴茎套经尿道或经耻骨上留置导尿其他方法（3）手术治疗经尿道括约肌切开术骶神经去传入术骶神经根电刺激膀胱扩大术膀胱替代及尿流改道术逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足该类型损伤脊髓圆锥和马尾神经，被称为下运动神经元损伤型。可导致神经源性压力性尿失禁，如

7、果排尿不完全，可合并充溢性尿失禁。（1）处理首选间歇导尿其他方法（2）保守治疗饮水计划膀胱挤压法：Valsalva动作、Crede手法辅具（如尿套）（3）手术治疗手术植入人工括约肌（Scott括约肌）悬吊技术该类型不会出现自发性排尿。如果不能规律适时地排空膀胱将很快出现上尿路损伤。（1）处理首选间歇导尿逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃其他方法耻骨上造瘘膀胱内电刺激（IVES）该类型几乎不存在上尿路损伤的风险，反射性尿失禁与压力性尿失禁共存。逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足膀胱松弛剂神经电刺激辅具(尿道、尿套)膀胱

8、扩大术留置导尿与尿路感染的风险留置导尿并发症尿路感染(长期留置导尿管大于28天，将有98﹪菌尿症)尿道损伤，出血，尿道炎，尿瘘膀胱颈松弛，括约肌糜烂膀胱结石→肾结石膀胱癌长期留置导尿管：危害不能修复的尿道创伤膀胱痉挛尿管旁漏尿结晶经常发生尿管堵塞，尿管旁漏尿尿道扩张及丧失功能膀胱容量及顺应性降低造成膀胱-输尿管反流导致肾脏受损肾功能损害及并发症显著增多间歇性导尿每4－6h