《压疮的护理与评估》ppt课件

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1、压疮护理外二科：主要内容压疮的定义压疮的分期压疮的治疗压疮的评估与描述个案分析压疮的定义2009：NPUAP-EPUAP联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或者压力联合剪切力引起。压疮的分期怀疑深层组织损伤第一期第二期第三期第四期无法界定阶段压疮分期的专有体征怀疑深层组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损伤，局部皮肤完整但可出现延时改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，在肤色较深部位，深部组织损伤可能难以检测第一期完整的皮肤下出现局限不可变白的赤红范围，通常在骨隆突处，深色的皮肤可能看不见变白的情况，但其肤色或与周围的皮肤不同皮肤完整，且

2、无苍白变化的皮肤（指压不会变白的红斑印）。Ⅰ期患者照片第二期部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉色的创伤部位，也呈现为一个完整的或开放/破裂的充血性水泡。第三期失去全层皮肤组织，除了骨头、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见此期压疮的深度因解剖位置不同而各异鼻梁、耳、枕骨处、踝部无皮下组织，因此这些部位的III期压疮较为表浅相对而言，脂肪较多的部位III期压疮可能会非常深，但骨头或肌腱不可触及或无外露Ⅲ期压疮患者照片Ⅳ期(StageⅣ)全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口创面的某些部位有腐肉压疮可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮高危部位IV

3、期压疮无法界定阶段全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖或有棕色、褐色、黑色的焦痂在溃疡底部伤口床被腐肉和痂皮覆盖不明确分期的患者照片压疮治疗怀疑深层组织损伤及Ⅰ期压疮处理赛润肤脂质保护保湿修复，使用频率：q2~4hⅡ期压疮处理水疱处理--<5cm◆应减少摩擦，防感染，让其自行吸收◆贴水胶体敷料或泡沫敷料更换时间：5~7天（无脱落、渗漏时）水疱处理-->5cm◆第1~2天或水肿时：消毒水疱低位剪一小缺口涂皮维碘纱块/棉垫更换时间：qd或qod◆第2~3天后：消毒贴水胶体或泡沫敷料更换时间：5~7天（如果抽出水是浑浊要把皮剪掉）感染伤口消毒方法

4、：由外到内Ⅱ期压疮-创面的处理伤口渗液多：泡沫敷料/澡酸盐+泡沫敷料吸收的同时能马上蒸发湿气伤口渗液少：水胶体敷料优点：可沐浴且外表美观不被大小便浸湿预防瘢痕的形成缺点:不适用于渗液多的伤口;周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用。Ⅲ、Ⅳ期压疮处理—TIME原则T：清除坏死组织I：抗感染M：吸收渗液，促进肉芽生长E：促进上皮爬行自熔性清创应用半封闭或全封闭式敷料覆盖伤口，保持恒定的温度及湿度，以伤口渗出液中的蛋白质溶解酶将坏死组织水化溶解。目的：创造湿润环境，软化黑痂、坏死组织，利于手术清创首选敷料：水凝胶Page26水凝胶类敷料伤口腐烂组织的清创选用敷料：藻酸盐类方法：ＮＳ清洗搔

5、刮／剪除软化的坏死组织ＮＳ清洗纱块抹干藻酸盐泡沫敷料或棉垫。（感染伤口选用抗菌敷料银离子敷料）更换时间：视渗液多少决定压疮的记录与描述1.解剖部位2.分期3.伤口的大小4.伤口基底颜色5.渗出液的量及性状6.伤口周围皮肤状况7.伤口边缘8.气味9.感染？10.疼痛？伤口的大小长：伤口长度的测量应与身体的长轴平行。(cm)头脚长伤口的大小宽：伤口宽度的测量应与身体的长轴垂直。(cm)头脚宽伤口的局部评估潜行：在评估伤口时，需要探测有无肉眼看不到的深组织被破坏后形成的伤口的潜行。通常外表可见边缘有内卷、周围组织有炎症反应。9h3h6h潜行直径12h顺时针方向根据伤口基底颜

6、色将压疮的愈合过程分为3种(25%50%75%100%)R（Red）-红色伤口（%）Y（Yellow）-黄色伤口（%）B（Black）-黑色伤口（%）渗出液的量及性状伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出。无渗出指：24小时更换的纱布干燥。少量渗出指：渗出量少于5ml/24h,每天更换1块纱布。中量渗出指：渗出量在5-10ml/24h,每天至少需要1块纱布但不超过3块纱布。大量渗出指：渗出量超过10ml/24h,每天需要3块或更多纱布。渗出液的性状及气味性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四种。脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。气味：

7、只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。示例见骶尾部IV期压疮6*6CM，50％红色组织，50%黄色及黑色坏死脂肪和肌肉，垂直深度2CM，12-3点方向潜行3CM,渗液黄色、血清样、量中，伤口周围红肿，边缘无增厚翻卷，有异味。个案分析姓名：性别：男年龄：51岁诊断：1.左颞叶脑挫伤2.创伤性蛛网膜下腔出血3左侧胫骨骨折患者因“车祸致全身多处疼痛30分钟”于6/1入院，入院时检查：T:37℃,P:80次/分，R:20次/分，BP：110/80mmhg.神志模糊，GCS评分11分，双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔直径