[基础医学]起搏血流动力学

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1、心脏起搏的血流动力学浙江大学附属第二医院心内科朱莹起搏的血流动力学：起搏器的发展史1882年：经胸壁心脏起搏1932年：体外起搏器（Hyman）1952年：经导管起搏（Zoll）1958年：首例植入型起搏器(Elmquist，Senning)(体外充电,固定频率)1962年：首例密封型起搏器1962年：首例心房同步型起搏器（VAT）1963年：首例可程控起搏器1964年：首例按需型起搏器（VVI）1967年：首例核能起搏器1969年：首例AV顺序起搏器（DVI）1974年：首例频率应答起搏器（PH值调控）起搏

2、血流动力学效应的评估终点对血流动力学产生影响的心脏起搏变量房室同步(A-Vsynchrony)房室间期(A-Vinterval)频率应答(rateresponsiveness)起搏位点(pacingsite)一、房室同步在血流动力学中的作用有效的心房收缩维持较低的心房平均压心房辅助泵作用帮助二尖瓣的有效关闭预防循环体液反射促进静脉回流保证充足的舒张充盈时间交感神经兴奋，血浆儿茶酚胺水平增高心房压力上升，刺激心钠素释放增加最小的二尖瓣反流前负荷增加左心室充盈增加经Starling定律心肌收缩力增强最大的心脏排血

3、量房室同步在血流动力学中的作用心房辅助泵作用，增加心室充盈，提高心脏排血量维持较低的心房压、中心肺静脉压和静脉压。改善舒张功能不全防止房室瓣开放状态下心室收缩而引起的二尖瓣、三尖瓣反流影响心房收缩效能的因素:心房收缩力自主神经系统心率（60~210次/分）心房容量和压力心室舒张末压心室激动顺序心房的顺应性二、房室间期对血流动力学的影响最佳房室间期的作用：最大程度减少房室瓣反流最佳的心室舒张期充盈心房收缩过早：房室瓣反流心房收缩过晚：房室瓣关闭后才出现心房收缩如何选择最佳房室间期？1核素心室造影：测定心室射血

4、分数2超声心动图：左心室舒张末期容积（EDV）每搏量（SV）心排血量（CO）主动脉下血流速率时间积分（VTI）二尖瓣血流时间（MFD）影响生理性左房室间期的因素程控的右房室间期心房感知和夺获的反应度心房间的传导时间心室夺获的反应度心室间的传导时间起搏时左右房室间期的变化房室间期对血流动力学的影响最佳房室间期可进一步提高每搏量短房室间期可改善梗阻性肥厚型心肌病的血流动力学三、频率应答对血流动力学的影响运动状态机体增加氧获取的三种途径增加心排血量(心率X每搏量)从动脉血摄取更多的氧血液再分配，运动脏器优先频率应答

5、起搏器感知器的种类体动感知右心室血液温度感知呼吸频率和通气量感知每搏量和射血前期感知Q-T间期感知频率适应性房室延迟心率和P-R间期呈负线性关系心率每增加10次，P-R间期缩短4ms频率应答对血流动力学的影响增加心排血量优化的房室间期治疗变时功能障碍在双腔起搏患者，上限频率有稳定心率作用（心房频率过快时，起搏器即以文氏或2：1传导）四、起搏位点对血流动力学的影响双房同步起搏：预防某些房性快速心律失常治疗房间传导延缓引起的血流动力学异常保证理想的AVD房间传导延缓足够的上限频率二尖瓣血流主动瓣血流RA起搏双房

6、起搏心室起搏位点对血流动力学的影响在希氏-浦肯野系统激动前，心室肌激动的数量越多，心室收缩同步性和收缩力越弱。起搏位点对血流动力学的影响心室激动顺序影响血流动力学右室起搏治疗梗阻性肥厚型心肌病多位点起搏可改善充血性心力衰竭、扩张型心肌病和室内传导阻滞的血流动力学DDD起搏治疗梗阻性肥厚型心肌病肥厚型心肌病的分类根据左室流出道(LVOT)有无梗阻:梗阻型：持续、间歇、隐匿非梗阻型梗阻性肥厚型心肌病的血流动力学特征LVOT梗阻二尖瓣前叶收缩期前向运动（SAM）左室舒张功能障碍HOCM的临床意义及预后心脏性猝死心力

7、衰竭心律失常平均生存时间约40岁梗阻性HCM的治疗方法药物治疗维拉帕米β-受体阻滞剂丙吡胺手术治疗左室心肌切开与心肌切除术(LOVT拓宽术)左室心肌切开与心肌切除术(LOVT拓宽术)和二尖瓣置换术二尖瓣置换术双腔起搏治疗经导管室间隔化学消融术起搏治疗梗阻性HCM的适应症LVOT压差静息>30mmHg，激发后>50mmHg室间隔基部而非室尖部、心室中部肥厚无慢性或频繁发作的阵发性房颤双腔起搏治疗梗阻性HCM心室起搏位点：起搏电极必须置于真正的右室尖AV间期（25msec~125msec)：必须短于窦性心律的

8、PR间期，且不降低主动脉压DDD起搏治疗HOCM机制急性效应室间隔矛盾运动心尖至心底的非同步收缩减少二尖瓣反流长期效应血流动力学适应性改变LOVT梗阻进一步减轻舒张功能临床指标的改善心电图除极和复极的改变心肌灌注改善重构DDD起搏治疗梗阻型HCM：UCG评价一例78岁有症状的HCM患者DDD起搏的急性作用上图：为70bpmAAI起搏LOVT-PG为143mmHg；下图：为70bpmDDD