[临床医学]肺部炎症样改变的临床思维20100520修改版

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1、肺部炎症样改变的临床思维福建省立医院呼吸科陈愉生slyyywb@yahoo.com.cn2021/8/31主要内容肺炎概述肺炎样疾病分类肺炎样疾病概述常见临床症状和体征常见影像学特征特殊的实验室辅助检查诊断和鉴别诊断思路肺部疾病各论感染性肺部疾病的诊断和鉴别诊断非感染性肺部疾病的诊断和鉴别诊断2021/8/32●肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症和实变●引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等，最常见的是细菌，其次为病毒、支原体、衣原体、真菌肺炎的定义2021/8/33社区获得性肺

2、炎与医院获得性肺炎社区获得性肺炎◆典型肺炎与非典型肺炎医院获得性肺炎◆HAP、VAP、HCAP◆早发性肺炎与晚发性肺炎肺炎的分类2021/8/34社区获得性肺炎社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）：是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎2021/8/35CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛2.发热3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音4.WEC>

3、10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液2021/8/36CAP的临床诊断依据以上1-4项中任何一款加第5项并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等可建立临床诊断2021/8/37CAP的诊断标准新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；发热；肺实质体征和(或）湿性啰音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X线：片状、斑片状

4、或间质性影，伴或不伴胸腔积液诊断：1～4任何之一＋5需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、PIE、肺血管炎等(中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999；22：199）2021/8/38重症肺炎的诊断标准(1)意识障碍。(2)呼吸频率≥30次／min(3)PaO2<60mmHg，PaO2／FiO2<300，需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压<90mmHg。2021/8/39(5)并发脓毒性休克。(6)x线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48h内病变扩大≥50％。(7)少尿：尿量<20ml／h，或<80m

5、l／4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗符合以上条件任何一项或以上者可以诊断2021/8/310一、概述2021/8/3111、肺炎样疾病常见的症状和体征症状局部症状：咳嗽伴或不伴咳痰、吸气性或呼气性呼吸困难、咯血、胸痛全身症状：发热、消瘦、其它系统异常体征肺部体征：实变、湿罗音、支气管呼吸音、三凹征其他系统：生命体征、皮肤粘膜、心血管、肝脾、胃肠、中枢神经系统等2021/8/3122、肺部疾病常见的影像学特征2021/8/3133、肺炎样疾病常规实验室检查常规：血、尿、便常规，血沉血清生化：肝肾功能，血电解质血清免疫学：病

6、原菌抗体、自身抗体等病原学：细菌、病毒、真菌、寄生虫病原学：细胞和病理等特殊检查：肺功能、ECG2021/8/314免疫功能正常?免疫功能低下?感染性?非感染性?病史、体征、实验室、影像、肺功能、肺活检等4、肺部疾病的诊断和鉴别诊断思路胸膜疾病原发性PAP/EP/AAP限制性肿瘤传染性非传染性2021/8/315二、各论2021/8/3161、非传染感染性呼吸道疾病社区获得性肺炎典型病原感染非典型病原感染2021/8/3171）典型病原感染导致的社区获得性肺炎病原菌肺炎球菌肺炎流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷白杆菌2021/

7、8/318病史症状体征胸部影像学辅助检查治疗反应鉴别诊断：非典型CAP、传染性肺疾病、非感染性肺疾病诊断---典型病原感染导致的社区获得性肺炎2021/8/3192）非典型病原感染导致的社区获得性肺炎病原：肺炎支原体、肺炎衣原体、军团杆菌流行病学：经呼吸道传播，可有小范围流行症状：呼吸--中度发热和干咳，重者ALI/ARDS；肺外--全身、神经、消化、肾、心、电解质体征：较少实验室检查：WBC、血清学抗体、病原培养、分子生物学影像学：多发阶段性病灶、重者发展为ARDS治疗：应用细胞内抗生素治疗有效，如红霉素、喹喏酮等2021/

8、8/320临床表现：急性感染+呼吸道表现（伴GI/KD/CNS/ET/HP异常）胸部影像学：肺内浸润病灶病原学—细菌（呼吸道分泌物、血或胸液）病原学—抗原（呼吸道分泌物直接涂片、荧光抗体检测）病原学—抗体（双份抗体效价、单份血清）治疗反应诊断--非典型肺炎(嗜肺军团菌肺炎）2