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1、大量失血患者 凝血功能的监测与处理——周爱国大出血的患者需要大量输注晶体液胶体液以及各种血液制品以维持血容量和血液的功能常见于严重外伤,产后大出血,脑外科手术…一般定义为1.24小时内置换患者的全部h血容量2.3小时输入液量相当于50%的血容量3.输入超过20单位红细胞悬浮液4.出血速度超过150ml/min5.需要输入血小板或血浆大量输血(massivetransfusion,MT)大出血的患者常会存在血液稀释,低血容量,低体温,甚至代谢性酸中毒等干扰凝血功能的因素,这些因素的综合作用可能严重影响机体的正常凝血机能,
2、并最终导致弥散性血管内凝血等严重并发症的发生。有报道,MT患者的死亡率约为40%,且与输入悬浮红细胞的量有关,而发生严重凝血功能障碍的死亡率则超过75%。影响大失血患者凝血功能的因素血液稀释在较短的时间内出血量达到全身学容量约50%以上时,由于新输入的液体不完全有血小板及凝血因子等参与凝血的成分,随着输液量增加会逐渐发生稀释性的凝血功能下降,患者此时处于低凝状态。过去主要输入全血或含血浆的红细胞,一般易发生血小板缺乏为主的凝血功能障碍,很少发生凝血因子的缺乏,建议以补充血小板为主,近几年来以成份输血原则为主,使用的大多数
3、为含血浆的红细胞悬浮液,凝血因子缺乏常是凝血功能稀释性下降的主要原因。用不含凝血成分的液体置换全部血容量后,体内仍会保留原来三分之一的凝血因子水平,查纤维蛋白原的浓度保持在0.75g/L以上且凝血因子保持在正常水平的20%-30%时,血液仍可正常凝固。大出血的患者继发低体温,酸中毒甚至DIC等严重病理生理改变,稀释性凝血成分可能只是导致凝血功能异常的一个次要因素。低体温大出血患者大量快速输注未加温的血制品或液体以及较大的手术切口等,易发生低体温。(1)体温每低1℃,凝血因子功能降低10%。(2)血小板被扣留脾脏血管,并且
4、功能降低。(3)低体温患者对血制品及rFVII的需求量明显增加。(4)核心温度低于34℃是大出血的创伤患者凝血异常的预测因素之一。低体温导致凝血功能异常的机制是多因素的,包括凝血级联反应的抑制,血小板功能,血管内皮及纤溶异常等。酸中毒血液PH植低于7.4时对凝血酶及血小板的激活有不良影响。低学容量导致的组织灌注不足以及大量输注氧离曲线明显左移对于机体代偿机制明显受损的患者回导致氧供不足。细胞无氧代谢生成的酸性代谢产物增加,通气不足以及过量的输注等渗盐水也可能加重酸中毒,酸中毒可造成血管内皮细胞受损脱落,并激活FVII，结
5、果激活促凝物质,启动DIC,而且酸中毒可进一步减少受损肝脏的血供,使得凝血因子产生减少。PH<7.10创伤后大输血患者发生凝血功能障碍的首位预测因素,其干扰凝血功能的详细机制尚不明确,可能与抑制血小板的功能及级联反应过程中酶的活性有关。DIC大出血的患者发生DIC为多种综合因素造成的,包括严重创伤导致的严重组织损伤,输入血制品过程中发生的血管内溶血等。严重的输血反应,以及严重的组织灌注不良导致的持续缺血,缺氧,酸中毒引起的血管内皮及主要器官的严重损害。发生DIC时凝血因子因大量消耗而急剧减少,纤溶系统也被异常激活,纤溶酶
6、大量生成,血液中形成大量的具有强烈抗凝作用的纤维蛋白裂解产物,严重损害患者的凝血功能。凝血功能的监测传统实验室检测血小板计数纤维蛋白原浓度凝血酶原时间(PT)激活部分凝血酶原时间(APTT)凝血时间(TT)血小板计数科学的做法的随着出血量的增多多次检测血小板计数,以指导血小板的输注。大量输血的血小板计数应维持在5万以上,否则应考虑输血小板。纤维担保浓度测定大失血后输血过程中随着血流的不断稀释,纤维蛋白常是最先缺乏的凝血成分,因此纤维蛋白原浓度的测定有助于及时了解患者的凝血功能变化。正常情况下纤维蛋白缘的浓度在0.5_1g
7、/L的范围内即可保持正常凝血,但有学者建议将围手术期纤维蛋白浓度保持在1g/L以上。纤维蛋白原浓度的变化与失血量有很好的线性相关性。凝血级联反应的实验室检测PT,APTT,和TT都是通过检验分离血浆在凝血激活物的作用下,在体外形成纤维蛋白束的时间来评价凝血因子状况的凝血功能测试。其中PT或APTT是目前常用来评价围手术期凝血功能测试的指标。PT或APTT延长超过正常参考值的1.5倍的患者发生的凝血功能障碍的风险较大。APTT延长提示内源性凝血系统中的凝血因子的激活降低，PT主要反映外源性凝血系统功能，受Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ因子，凝
8、血酶和纤维蛋白的影响。存在的问题首先，无论是PT,APTT还是TT都不是为了识别围术期凝血功能障碍而设计的，其检测结果与临床表现的凝血功能障碍的相关性较差，PT及APTT对单一凝血因子缺乏均不敏感。当凝血酶浓度下降至正常水平20%一下，且因子Ⅴ，Ⅶ，Ⅹ降至正常水平35%以下时，PT才显著延长，而当多因子浓度中度下降，
