收件日期 年月日

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1、國立政治大學學生參與認證型服務學習與實踐課程表單編號：QP-M02-01-03保存年限：2年收件日期：年月日個人參與校外服務時數證明單一認證服務活動/工作資料服務活動名稱服務地點服務期間/時數年月日至年月日(計天)，共計小時。二認證學生資料學號姓名系級電子郵件三服務內容及時數記錄表1.實際服務時數不得低於18小時（不含訓練或籌備時間），單日時數最高以8小時計。2.應依實際服務內容詳實填寫，並依認證考核辦法加以評估。3.應同時繳交服務學習反思報告。日期服務時數服務內容服務時數合計小時。服務機構（社團）用印：督導

2、人（指導老師）評語：督導人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽章）1060413國立政治大學學生參與認證型服務學習與實踐課程收件日期：年月日社團參與校外服務時數證明單社團編號社團名稱服務範圍活動名稱服務期間服務時數國內國際服務內容及時數記錄表日期服務時數服務內容l服務天數計____天、服務時數合計小時。(不含籌備及撤場，每日不得超過8小時)l通過申請人數共人，完成服務人，未完成人(含申請撤銷人)，另檢附名單。l已告知未完成服務者、或未能提出不可抗力證明之申請撤銷者、或未交反思報告者，本次認證服務成績將註記為「未過」。※請

3、轉知申請同學特別注意:成績被註記為「未過」會造成之後申請獎學金或申請工作之不佳印象！l繳交時請刪除本欄及下列灰色字體。服務成果評估報告服務對象服務地點被服務人數從事服務人數服務效益/成效有關方案所達成的目標或具體改變、回饋問卷的結果、學員心得等，600字以上。1060413國立政治大學學生參與認證型服務學習與實踐課程反思/檢討團隊所進行的反思或檢討、請說明時間、次數、參與人數、進行方式及討論摘要。800字以上。反思負責人姓名：如未設置此職務，請填「無」。服務故事請寫下本次服務中值得討論或記憶的事件，600字以

4、上。活動負責人：（書面須親簽，電子檔請繕打姓名）負責人手機：電子信箱：指導老師評語：社團指導老師：＿＿＿＿＿＿＿＿＿(書面須簽章，電子檔請繕打姓名）1060413