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分类号：学校代号：10471密级：学号：2012377中风参芪通络颗粒剂治疗缺血性中风后（恢复期）疲劳（气虚血瘀证）的临床观察作者姓名：赵慧鹃导师姓名：王新志学科专业：中医内科学学位类型：临床医学专业学位所属院部：第一临床医学院2015年4月30日 河南中医学院２０１５届硕士研究生学位论文中风参芪通络颗粒剂治疗缺血性中风后（恢复期）疲劳（气虚血瘀证）的临床研究研究生姓名：赵慧鹃导师：王新志教授指导组成员：李燕梅教授刘向哲教授杨海燕副主任医师学科、专业：中医内科学所属院、部：第一临床医学院中国﹒郑州２０１５年4月30日 硕±学位论文原创性声明、本人所呈交的硕壬毕业学泣论文，是在王新志导师的精也指导下，认真进行临床研究工作所取得的结果Ｌ，除此之外，论文中无任何其他。本文援引的内容已加：Ａ注明个人和集体己发表过的研究成果与结论。对本文的研究提供帮助的个人和集体，均己在文中Ｗ明确方式标明并表示谢意。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。特此声明。论文作者（签名）：２。／拌ｆ月＞曰硕±学位论文使用授权声明本人已完全了解河南中医学院相关保留，、使用硕±学位论文的相关规定准许学校保存或向国家有关部口、机构送交本学位论文的复印件和电子版，允许论文被查阅或借厨。本人授权河南中医学院可Ｗ将本论文的全部或部分内容编入有关数据库进行，检索有权将学位论文用于赢利目的的少量复制，可Ｗ采用影印、缩印或其他复制手段保存、汇编本论文，（往：保密论文在解密后适用本授权声明）。特此声明。论文作者（签名）；龄或為每导师（签名）；年于月＞曰Ｚ。／；年午月＞曰 目录中文摘要......................................................................1英文摘要......................................................................3前言..........................................................................5对象与方法....................................................................71病历来源...................................................................72对象选择..........................................................73分组及处理.........................................................94观察项目及指标......................................................95观察记录、总结的有关要求..................................................96知情同意..................................................................107数据管理与统计分析.................................................10结果.................................................................111一般资料...........................................................112两组基线资料比较....................................................113临床疗效...........................................................114不良事件..........................................................12理论探讨.............................................................131祖国医学对中风后疲劳的认识.......................................132西医学对卒中后疲劳的认识............................................153导师学术思想及方义分析...........................................174结果分析..........................................................175安全性...........................................................186存在的问题与展望...................................................18结论.................................................................19参考文献.............................................................20致谢.........................................................................23附录1附表...........................................................24附录2文献综述........................................................34附录3在校期间发表论文.................................................44 摘要目的：观察中风参芪通络颗粒剂对缺血性中风后（恢复期）疲劳（气虚血瘀证）的临床疗效。方法：收集2013年10月～2014年9月河南中医学院第一附属医院脑病住院部及门诊部的符合纳入条件的PoSF患者70例，然后采用随机数字表法将其随机分为治疗组与对照组。治疗上两组均参照2010版《中国脑血管病防治指南》给予西医基础治疗，治疗组另给予中风参芪通络颗粒剂，观察疗程均为4周。该研究的疗效性指标包括中风生存质量量表（SS-QQL）中精神力部分、疲劳严重程度量表（FSS)、运动功能（Fugl-Meyer）评分、中医证候积分评估。观察患者治疗前后FSS评分、SS-QQL中精力量表得分、运动功能（Fugl-Meyer）及中医证候积分。安全性指标包括①生命体征：呼吸、心率、体温、血压，以上指标均在平静状态下测量，血压统一采取坐位。②血、尿常规及肝、肾功能检查。结果：在研究期间脱落病例数为8例，完成病历数62例，其中女性22人，男性40人，年龄均在36～73岁之间。经统计学分析发现，两组在性别、病程、年龄、伴随疾病方面无显著性差异（P﹥0.05），说明两组患者基线一致，具有可比性。临床疗效方面：（1）在FSS和SS-QQL中精力量表评分方面，两组治疗前组间比较，经统计学分析P﹥0.05，差异不显著，具有可比性；两组治疗前后组内比较，治疗组经统计分析P﹤0.05，差异显著，提示治疗组能改善FSS和SS-QQL中精力量表积分；对照组经统计分析P﹥0.05，差异不显著，提示对照组不能改善FSS和SS-QQL中精力量表积分；两组治疗后组间对比，统计学分析P﹤0.05，差异显著，提示治疗组能够更有效的改善患者FSS和SS-QQL中精力量表积分。（2）在FM评分方面，治疗前两组组间对比，经统计学分析P﹥0.05，差异不显著，具有可比性；两组治疗前后组内比较，经统计分析P﹤0.05，差异明显，提示两组均可提高患者的运动功能；两组治疗后组间比较，经统计学分析P﹤0.05，差异显著，提示治疗组能够更有效的改善患者运动功能。（3）在中医证候积分方面，治疗前两组组间比较，经统计学分析P﹥0.05，差异不显著，具有可比性；两组治疗前后组内比较，治疗组经统计分析P﹤0.05，差异显著，提示治疗组能改善中医证候积分；对照组经统计分析P﹥0.05，差异不显著，提示对照组不能改善中医证候积分；两组治疗后组间比较，经统计学分析P﹤0.05，差异显著，提示治疗组能够更有效的改善患者的中医证候积分。另外，两组在研究期间均未发生严重不良事件；安全性指标检测均未发现异常现象。结论：中风参芪通络颗粒剂治疗缺血性中风后（恢复期）疲劳（气虚血瘀证）安全有效。1 关键词：缺血性中风；恢复期；气虚血瘀证；中风参芪通络颗粒剂；益气活血；临床研究2 ClinicalResearchonZhongFengShenQiTongLuoSoiubleGranulessintheTreatmentofPoststrokeFatigueontheRecoveryofschemicApoplexywithQiDeficiencyandBloodStasisZhaoHuijuan（gynecologyoftraditionalChinesemedicine）DirectedbyWangXinzhiAbstractObjective:ToobservethecurativeeffectofZhongFengShenQiTongLuoSoiublegranulessinthetreatmentofPoststrokeFatigueontherecoveryofschemicapoplexywithQideficiencyandbloodstasis.Methods:From2013OctobertoSeptember2014intheFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofTraditionalChineseMedicineencephalopathyinpatientandoutpatientdepartmentinlinewiththe70PoSFpatientsincludedintheconditionsofthepatients,Thenbyusingthemethodtorandomnumbertablewererandomlydividedintotreatmentgroupandcontrolgroup.Treatmentoftwogroupswerereferencedtothe2010editionof"Chinacerebrovasculardiseasepreventionguide"togivetwogradeprevention,treatmentgroupweregivenadditionalstrokeSenqiTongluogranules,wereobservedfor4weeks.Efficacyofindexofthisstudyincludestroke,qualityoflifescale(SS-QQL)infinedivinepart,fatigueseverityscale(FSS),motorfunction(Fugl-Meyer)score,TCMsyndromeintegralassessment.PatientswereobservedbeforeandaftertreatmentFSSscore,SS-QQLenergyscalescores,motorfunction(Fugl-Meyer)andTCMsyndromeintegral.Safetyindicatorsincludingvitalsigns:breathing,heartrate,bodytemperature,bloodpressure,theaboveindexesweremeasuredinacalmstate,unifiedsittingbloodpressure.Bloodandurineroutineandexaminationofliverandkidneys.Results:Duringthestudyperiodoffthenumberofcasesis8cases,completemedicalrecordnumberof62cases,inwhichthefemale22,male40people,allagedbetween36to73yearsold.Bystatisticalanalysis,thetwogroupsingender,age,courseofdisease,concomitantdisease:nosignificantdifferencesP﹥0.05),showsthattwogroupsofpatientsweresimilar,comparable.OntheClinicalcurativeeffectaspect:(1)TheenergyscaleintermsofFSSandSS-QQLintwogroupsbeforetreatment,group3 comparison,throughstatisticalanalysisofP﹥0.05,nosignificantdifference,comparable;comparisonoftwogroupsbeforeandaftertreatmentinthegroup,thetreatmentgroupbystatisticalanalysisofP﹤0.05,asignificantdifference,thetreatmentgroupcanimprovetheenergyofFSSandSS-QQLscalescoresthroughthestatisticalanalysisofP﹥0.05;thecontrolgroup,nosignificantdifference,suggestingthatthecontrolgroupdidnotimproveenergyFSSandSS-QQLscalescores;aftertreatmentbetweenthetwogroups,statisticalanalysisofP﹤0.05,thedifferencesaresignificant,suggestingthatthetreatmentgroupcouldimprovetheenergymoreeffectivelyinpatientswithFSSandSS-QQLscalescores.(2)ScoreintheFMmotorfunction,thetwogroupsbeforetreatmentgroupcomparison,throughstatisticalanalysisofP﹥0.05,nosignificantdifference,comparable;comparisonoftwogroupsbeforeandaftertreatmentingroupP﹤0.05,throughstatisticalanalysis,significantdifference,suggestingthatthetwogroupscanimprovethemotorfunctionofpatients;twogroupsaftertreatmentbetweentwogroupsafterstatisticalanalysis,P﹤0.05,significantdifference,thetreatmentgroupcanimprovethemovementfunctioninpatientswithmoreeffective.(3)InTCMsyndromeintegral,thetwogroupsbeforetreatmentgroupcomparison,throughstatisticalanalysisofP﹥0.05,nosignificantdifference,comparable;comparisonoftwogroupsbeforeandaftertreatmentinthegroup,thetreatmentgroupbystatisticalanalysisofP﹤0.05,asignificantdifference,thetreatmentgroupcanimproveTCMsyndromeintegral;thecontrolgroupbystatisticalanalysisofP﹥0.05,thedifferencewasnotsignificant,suggestingthatthecontrolgroupdidnotimprovetheTCMsyndromeintegral;thetwogroupsaftertreatmentwerecomparedbetweengroups,thestatisticalanalysisofP﹤0.05,asignificantdifference,thetreatmentgroupcanmoreeffectivelyimprovethesyndromesofTCMinpatientswithintegral.Inaddition,thetwogroupsinthestudytherewerenoseriousadverseeventswerenotfoundabnormalphenomenon;detectingsafetyindex.Conclusion:ZhongFengShenQiTongLuoSoiublegranulessintreatmentofischemicstroke(recovery)afterfatigue(Qideficiencyandbloodstasissyndrome)issafeandeffective.Keywords：Schemicapoplexy;Recovery;Qideficiencyandbloodstasis;ZhongFengShenQiTongLuoSoiublegranuless;Supplementingqiandactivatingblood;ClinicalstudyofSupplementing;4 前言脑卒中又称中风，随着人类生活水平的提高，其发病率有逐渐上升的趋势，而其发病年龄有逐渐下降的趋势。目前该病受到了国内外人士的普遍关注，其发病率与致残率之高成为人类健康的主要杀手。卒中后往往会导致各种各样的不适症状和体征，这些症状和体征可大致概括为生理和心理两个方面，如肢体活动不遂、失语、吞咽困难、疲劳、抑郁等，这些不适的存在严重影响了患者的生命质量及疾病的恢复，给家人及社会造成重担。卒中后疲劳(poststrokefatigue,PoSF)是指卒中后出现，不同于抑郁，表现为体力和脑力活动后，过早出现的精疲力竭，对继续活动极度厌倦。在疾病恢复的黄金时段内，许多患者由于严重的疲劳，在康复训练过程中往往出现精神不佳、体力不足，不能坚持足量运动的现象，从而严重影响了康复训练的进程及效果。为此，如何提高患者的生理和心理承受能力，消除或减轻患者的疲劳感，已成为卒中患者康复治疗过程中的一个重要课题，受到了越来越多的人的关注。受当代医疗水平的限制，目前对PoSF的发病机理及治疗方案和疗效评定方法方面尚未达成一致的意见与看法。有学者认为卒中后疲劳是多因素共同作用的[1]结果，可能与卒中后细胞炎性物质如IL-α、TNF-β、IL-6等增多有关。目前西医治疗此病的方法比较局限治，临床疗法包括药物和非药物两类，常见的治疗药物主要是指各种中枢兴奋剂，而非药物疗法种类繁多，涉及生理和心理两个方面，如心理干预、健康教育、有氧运动、治疗性的社会与娱乐活动及其他各种辅助性疗法等。中医对疲劳的认识可追溯到两千多年前，其常被描述为“懈惰”、“懈怠”“四肢不欲动”、“四肢劳倦”等。临床主要表现为神疲懒言、腰膝软弱、四肢乏力、头晕、心悸、自汗、脉虚弱等，据其病因及临床表现可归属于中医“虚劳”、“劳倦”的范畴。中医认为疲劳是由多种内外因素共同作用所致的以脏腑虚损、气血衰少、精血虚亏、肝肾亏虚为主要病机，以神疲体倦、心悸、自汗、头晕、脉虚弱等为主要临床表现的的慢性虚弱性病症。中医有着自己独特的理论体系和辩证、施治理念，临床上从整体观念出发,以五脏学说为中心,采用合理的理、法、方、药,在治疗卒中方面有着独特的优势。吾师王新志教授，为国家级名老中医，其从医多年，积累了丰富的临床经验。他认为卒中后疲劳是临床上的常见病、多发病，卒中后各个时期均可发生，尤以恢复期最多见，且证型以气虚血瘀证为主，治疗时应虚实兼顾，使邪去而正复，治疗时以益气活血通络法为主，自创中风参芪通络方，据临床观察疗效令人满意。本研究望能为中风参芪通络方在改善卒中后疲劳方面提供临床证据,为卒中后疲5 劳患者带来福音。6 第一部分对象与方法1病例来源2013年10月～2014年9月河南中医学院第一附属医院脑病住院部及门诊部的POSF患者。2对象选择2.1西医诊断标准参照2010年中国脑血管病防治指南编写委员会制定的《中国脑血管防治指南》脑梗塞诊断标准。2.1.1临床特点：①多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。②病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。③临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。2.1.2辅助检查：①血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。②影像学检查：头颅计算机断层扫描（CT）、头颅磁共振（MRI）。2.1.3中风病分期标准：①急性期：发病2周以内，中脏腑最长至一个月。②恢复期：发病2周至6个月。③后遗症期：发病6个月以后。2.2中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症协作组1995年起草制订的《中风病诊断与疗效评定标准》2.2.1临床特点：①主症：偏瘫、神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。②次症：头痛、眩晕、瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。③急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。④发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2.2.2中风病中经络诊断标准：7 以口舌㖞斜、言语不利或不语、偏瘫或偏身麻木为主症，而无神志改变。2.2.3中风气虚血瘀证诊断标准：参照1994年国家中医医药管理局脑病急症科研协作起草制订的《中风病辨证诊断标准》主症：言语蹇涩或不适，半身不遂、偏身感觉异常，口舌歪斜。次症：具有气虚、血瘀等证候要素。（见附表1）发病年龄多见于35岁以上。具有1个主证以上且气虚、血瘀证候要素评分大于7分者，结合起病、诱因、先兆症状，年龄即可确诊。2.3中风后疲劳的诊断标准:参照Groot拟定的PoSF的诊断标准，即在之前的l个月中持续2周出现显著的疲劳感，精力不足或需要更多的休息时间，其劳累程度与其劳动量不相符，再加上以下任意3项：①经休息或睡眠后疲劳感不能减轻或消失；②刺激与结果之间的平衡中断；③需要不断加强认知来应对不愿活动的状态；④由于疲劳的存在严重影响了患者的日常生活；⑤劳累后的不适可持续数小时；⑥因感受到疲劳而十分忧虑。2.4病例纳入标准：①年龄35岁～75岁；②符合脑梗塞的西医诊断标准，病程15d～6M；③符合中医中风病及气虚血瘀证的诊断标准；④神智清楚，生命体征稳定，可配合量表的评定；⑤有疲劳症状，SS-QQL中精力量表评分≤9分（见附表2），且疲劳严重度量表FSS评分≥36分（见附表3）；⑥无抑郁症状(汉密尔顿抑郁量表评分〈7分）（见附表4）；⑦签署知情同意书。2.5病例排除标准：①近四周内使用过已知对主要脏器有损害的药物者；②合并有严重心、肝、肾疾病及精神病患者；③有出血倾向或近3个月内发生过严重出血者；④患者近三个月内曾参加其他临床试验者；⑤孕妇及哺乳妇女、妊娠试验阳性或近期有生育计划者。2.6病例脱落、剔除及实验终止标准：因各种原因而中途退出者；未按规定药量及疗程用药、主要检查项目及主要指标缺失而无法判断疗效或安全性者；纳入患者在研究期间发生严重不良事件及8 并发症者；患者在研究期间身故者；患者在随访期间因各种原因而失访者；患者因其他各种原因不愿继续进行实验而自行退出者。3分组及处理3.1分组采用随机数字表法将符合标准的病例随机分为对照组与治疗组。3.2处理1.两组共同干预措施：西医基础治疗(按2010版《中国脑血管病防治指南》执行）2.中风参芪通络颗粒剂药物组成(单位：克)：黄芪60、党参15、茯苓12、天麻10、鸡血藤15、水蛭6、赤芍12、红花12、川芎12、金钱白花蛇1/2条。上方中除金钱白花蛇（产地江西）外余药均采用四川新绿色制药有限公司生产的新绿颗粒。上方金钱白花蛇焙干打粉与其它颗粒剂混合均匀，1日1付，分2次于早、晚饭后1小时用温水冲服。治疗组:1+2对照组:1治疗安排：观察时间为4周。4观察项目及指标4.1诊断性指标由经过专门培训的医务人员在用药前对患者进行SS-QQL、FSS、17项HAMD17、FM及中医证候量化评估。4.2基本临床资料①人口学资料：性别、年龄、病程等。②一般临床资料：发病时间、合并疾病及用药。4.3安全性指标①生命体征：呼吸、心率、体温、血压，以上指标均在平静状态下测量，血压统一采取坐位。②血、尿常规及肝、肾功能检查（于用药前及研究结束后一周内各检查一次。4.4疗效性指标中风生存质量量表（SS-QQL）中精神力部分、疲劳严重程度量表(FSS)、运动功能（Fugl-Meyer）评分（见附表5）、中医证候积分评估。5观察记录、总结的有关要求统一设计病历报告表，并认真记录与填写。研究过程当中，患者如果出现不良事件，应予以详细记录，记录内容应包括其出现的时间、症状与体征、严重程9 度、持续时间、干预方法及预后等。收录的所有数据都须做统计分析。6知情同意筛选合格的病例在入组前均需认真阅读并签署知情同意书，对知情同意书有疑虑的地方均给予认真详细的讲解，化解患者的担心与顾虑。签署的知情同意书中应包含有患者的基本信息，如签名、签名日期及联系方式等。知情同意书应作为科研的原始资料予以保管，以备日后查看。7数据管理与统计分析严格按照有关要求进行数据的收集、整理及审核，然后采用Spss18.0对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（xs）表示，先进行正态性检验及方差齐性检验，当满足正态分布和方差齐性时，组内治疗前后的比较采用配对t检验，组间比较用独立样本t检验；当不满足正态分布或方差齐性时，则用秩和检2验。计数资料以率或者构成比表示采用χ检验。以上检验方法都以a=0.05作为检验标准。10 第二部分结果1一般资料此项研究70例患者均来自2013年10月～2014年9月河南中医学院第一附属医院脑病住院部及门诊部。分组选用随机数字表法。研究期间脱落病例数为8例，完成病历数62例，其中女性22人，男性40人，年龄均在36～73岁之间。2两组基线资料比较两组在性别、病程、年龄、伴随疾病等基线资料方面的无显著性差异（P﹥0.05），具有可比性。基线资料见表1、表2。表1两组性别、年龄、病程的比较(xs）组别例数（n）性别年龄（岁）病程（天）男性女性xsxs治疗组32221061.81±6.9958.54±28.30对照组30181261.86±7.1363.10±27.952（注：两组性别经x检验，p=0.472，两组年龄经探索性检验均不符合正态分布，经秩和检验p=0.745，病程经t检验p=0.527。）表2两组伴随疾病的比较组别伴随疾病冠心病高血压糖尿病治疗组2206对照组31842（注：两组伴随疾病经x检验，p=0.764）3临床疗效（1）在FSS和SS-QQL中精力量表评分方面，两组治疗前组间比较，经统计学分析P﹥0.05，差异不显著，具有可比性；两组治疗前后组内比较，治疗组经统计分析P﹤0.05，差异显著，提示治疗组能改善FSS和SS-QQL中精力量表积分；对照组经统计分析P﹥0.05，差异不显著，提示对照组不能改善FSS和SS-QQL中精力量表积分；两组治疗后组间对比，统计学分析P﹤0.05，差异显著，提示治疗组能够更有效的改善患者FSS和SS-QQL中精力量表积分。具体结果见表3、表4表3两组治疗前后的FSS评分比较（xs）组别治疗前治疗后治疗组48.53±5.4732.40±12.75对照组47.76±6.3248.23±6.79（注：两组治疗前组间比较，经t检验p=0.612；治疗组治疗前后组内比较，经t检验p=0.001；对照组治疗前后组内比较，经t检验p=0.095；两组治疗后组间比较，经t检验p=0.001。）11 表4两组治疗前后SS-QQL中精力量表的评分比较（xs）组别治疗前治疗后治疗组6.21±1.409.90±3.43对照组6.43±1.616.26±1.65（注：两组治疗前组间比较，经t检验p=0.578；经探索性检验治疗组治疗后的SS-QQL评分结果不符合正态分布，治疗组治疗前后组内比较，经秩和检验p=0.001；对照组治疗前后组内比较，经t检验p=0.096；两组治疗后组间比较，经秩和检验p=0.001。）（2）在FM评分方面，治疗前两组组间对比，经统计学分析P﹥0.05，差异不显著，具有可比性；两组治疗前后组内比较，经统计分析P﹤0.05，差异明显，提示两组均可提高患者的运动功能；两组治疗后组间比较，经统计学分析P﹤0.05，差异显著，提示治疗组能够更有效的改善患者运动功能。具体结果见表5。表5两组治疗前后FM评分比较（xs）组别治疗前治疗后治疗组70.81±15.3982.68±10.66对照组67.13±11.8172.06±12.81（注：两组治疗前组间比较，经t检验p=0.298；治疗组治疗前后组内比较，经t检验p=0.001；对照组治疗前后组内比较，经t检验p=0.001；两组治疗后组间比较，经t检验p=0.001。）（3）在中医证候积分方面，治疗前两组组间比较，经统计学分析P﹥0.05，差异不显著，具有可比性；两组治疗前后组内比较，治疗组经统计分析P﹤0.05，差异显著，提示治疗组能改善中医证候积分；对照组经统计分析P﹥0.05，差异不显著，提示对照组不能改善中医证候积分；两组治疗后组间比较，经统计学分析P﹤0.05，差异显著，提示治疗组能够更有效的改善患者的中医证候积分。具体结果见表6。表6两组治疗前后中医证候积分比较（xs）组别治疗前治疗后治疗组31.96±6.0819.09±8.92对照组31.13±6.9130.60±6.81（注：两组治疗前组间比较，经t检验p=0.835；治疗组治疗前后组内比较，经t检验p=0.001；对照组治疗前后组内比较，经t检验p=0.187；两组治疗后组间比较，经t检验p=0.001。）4不良事件两组在研究过程中均未产生严重不良事件。12 第三部分理论探讨随着人类生活水平与医疗条件的进步，脑卒中的患病率有逐步升高的形式，[2]而其发病年龄有逐步下降的趋向，其致残率可高达70－85%，成为人类健康的主要杀手。卒中后往往会导致各种各样的不适症状和体征，这些症状和体征不仅包括生理方面的，也含有心理方面的。这些不适的存在严重影响了患者的生命质量及疾病的恢复，给家人及社会造成了重担。随着康复治疗的兴起与发展，中风后患者的致残率显著降低，其生命质量也得到了大大的改善。康复疗法作为一种卓有成效的医疗手段，不单需要有科学、合理的康复训练方案，更需要患者本人积极地配合。这就要求患者有坚持康复训练的能力和耐力，但实际中难以坚持到底的患者大有人在。究其原因，主要是由于卒中后疲劳的影响。所以如何消除或减轻患者的疲劳症状，将成为中风后康复疗法的一个热点问题。1中国传统医学对中风后疲劳的认识1.1中医对疲劳病因的相关认识总结历代医家对疲劳的认识，究其病因可归纳为以下几点：⑴劳累过度：其主要囊括以下三个方面：①劳力过度，指体力劳动量过重或时间太长，而又得不到很好的休息，继而造成脏腑功能损伤。②劳神过度，指用脑或思虑太过，继而导致心脾受损，精血耗伤。③房劳过度，指房事不节，性生活过度频繁，使肾精耗损，继而出现腰酸腿软，神疲乏力等症状。⑵情志不舒：其为产生疲劳的主要原因，情志不舒则脏腑气机失调，气血津液的运行、输布异常，则机体易产生疲劳。⑶外感时邪：如寒主收引，寒邪伤人则筋脉收引，损伤阳气。“阳气者柔则养筋，精则养神”，阳气不足则筋脉失以温养，继而出现疼痛、乏力等症状。⑷饮食所伤：即指饮食不节，其包括饮食偏嗜、饮食不洁、饮食过饱或过饥等。这些因素都会损伤脾胃，而致水谷精微的生化、输布失常，营养物质无以充实心脉、脑窍、四肢等，则易出现心悸、头晕、神疲、四肢乏力等症状。1.2中医对疲劳病机的相关认识中医对疲劳病机的认识可以概括为以下两个方面。①气血失条其主要指气血不足或气血瘀滞。气与血关系甚为密切，二者在生理、病理方面常相互影响，临床中往往出现气血两虚的症状，气血虚，则脏腑、筋脉失养，易致疲劳的产生。情志不舒或病理产物留滞等，均会阻碍气的运行，导致气滞的产生。气能推动血液运行，气行不畅则血行亦不畅，形成气滞血瘀之证。气血瘀滞则营养物质运输障碍，则可见疲倦无力症状。13 ②脏腑功能失调任意脏腑功能的失调均与疲劳的产生息息相关。心藏神，主血脉。心血不足，一方面周身失于濡养，气无以化，则易致神疲乏力等症状；另一方面无以涵养心神，则易致精神萎靡、反应迟钝、健忘等症状。肺主气,司呼吸而在体合毛。肺为娇脏，不耐自身与外界邪气之侵。肺之功能受损则会导致出现呼吸不利，卫表失固，腠理失密，继而出现则气短、乏力、汗出等症状。另肺朝百脉，主治节，如其功能失常则津液输布异常，营养物质无法充养全身，致疲劳的出现。脾主运化、四肢、肌肉，具有升清降浊的功能，脾虚则清浊不分，气血生化乏源，而致头晕、目眩、倦怠嗜卧等症状。肝主筋，为罢极之官。其与消除疲劳及体能恢复密切相关。肝藏血，在体合筋。肝血丰沛，筋脉得养，则身体舒畅，体能充沛；肝血不足，筋脉失养，则关节运动不利，四肢失用。另肝主疏泄,其对人体情志的调节至为重要。肝气条达则精神愉悦，心情明悦，周身舒畅，体力充沛；肝气抑郁，则心烦易怒，忧心忡忡，悲伤欲哭，周身不适，体力不支。肾为先天之本，肾气虚，则易致机体功能减退而出现疲劳。肾藏精，主生长发育，为五脏六腑之主。各种原因导致的肾精暗耗，最终均会导致五脏衰竭，筋骨解堕。1.3中风后疲劳的证型分析广东省中医院的脑病中心经多年临床观察总结及课题研究,发现缺血性中风阴类证者占发病总数的70%以上，而倦怠乏力为其主证之一。该医院对270例中风恢复期患者的中医证候进行了分析研究,结果发现76.9%的患者伴随有不同程度的疲劳感,其中中度疲劳占绝大部分。其中医证候以气虚血瘀、风痰瘀血、气[10]虚痰瘀三证最为常见。另有研究发现中风后疲劳的中医证候中气虚证与血瘀证占总数的73.0％以上。1.4中医对疲劳的治法的相关认识关于疲劳的治法，“补土派”的创始人李东垣提倡采用益气、健脾、升提的方法以补益后天之本，采用此治法的古代大家还有薛己。脾为后天之本，主肌肉四肢，行运化而生气血，脾气虚，则运化失常，气血无以生化，日久则会导致气血衰少，肌肉瘦削，神明失养，神疲乏力，四肢懈惰，甚则四肢瘫软失用等症状。与后天之本相对应的为先天之本-肾脏。肾主骨生髓，如肾精充盈，则精力与体能丰沛，机体强健灵活，反之则神疲乏力，腰酸腿软。治法多以温补肾阳、填补肾精为主，得到了以张景岳、赵献可、李中梓为首的多位医家的认可与倡导。“肝者,罢极之本”。肝脏与消除疲劳及体能恢复之间密切相关。肝藏血，在体合筋。肝血丰沛，筋脉得养，则身体舒畅，体能充沛；肝血不足，筋脉失养，则关节运动不14 利，四肢失用。另肝主疏泄，其对人体情志的调节至为重要。肝气条达则精神愉悦，心情明悦，周身舒畅，体力充沛；肝气抑郁，则心烦易怒，忧心忡忡，悲伤欲哭，周身不适，体力不支。中医理论认为肝之为病治应疏理肝肝气以助肝用,补益阴血以资肝体，肝体肝用得复则诸病自除。在古人研究的基础上，现代中医医师在中风后疲劳的治疗方面也做出了不断[11]的探索。陈水星、于方明认为中风后疲劳治疗上，要扶正补虚与祛疲安神相结合，在扶正补虚与解郁舒心的同时，还要注重祛除风、痰、瘀、火等内邪以扶住正气。他们认为中风后疲劳的证型，可大致分为气虚邪阻型与阴虚阳亢型两类。治疗上，前者选用补阳还五汤加减以补气活血，化瘀通络；后者选用六味地黄丸[12]合天麻钩藤饮加减以滋阴潜阳，祛邪通络，安神祛疲。文小燕等运用补阳还五[13]汤加味治疗急性脑梗塞后疲劳取得了令人满意的效果。冯玲等通过临床观察证[14]实补中益气汤在治疗中风后疲劳方面有良好效果。钮易蓓等运用消疲灵颗粒治[15]疗卒中后疲劳，效果令人满意。梁焕英等运用方剂玉郎消疲汤医治卒中后疲劳，[16]效果甚好。杨莉莉等通过临床观察发现耳穴贴压可明显缓解中风后疲劳。朱乐[17][18]英等采用热敏灸疗法为主医治卒中后疲劳，取得了良好的临床效果。于川[19]运用针灸联合背俞穴走罐法治疗卒中后疲劳取得了取得了良好效果。周媛等采用电针结合背腰部拔罐治疗卒中后疲劳，效果明显优于西医药物治疗，且具有效果持久，不易复发的特点。针灸专家于至顺教授总结提出了针场的假说并自创[20]了于氏头部腧穴分区法-七区划分法与丛刺法，这为中风后疲劳的针灸治疗开创了新的篇章。多年临床实践证明，头穴丛刺与西医康复锻炼联合能充分发挥头[21]皮针调节大脑皮层的功效，在治疗中风后疲劳方面效果明显。2西方医学对PoSF的认识2.1PoSF的发病机制近年来，不断有学者进行着有关疲劳机制方面的研究。经实验及临床研究发现脑卒中后，大脑中许多细胞因子的含量显著增多，这种现象不仅见于炎症细胞[22]中，同时也普遍存在于神经元与神经胶质细胞中。到目前为止，最常被研究者提及的与疲劳相关的细胞因子有IL-6、IL-10、IL-1β、TNF-α等。这些因子是由缺血区域的激活免疫细胞分泌的，这些免疫细胞既可促使炎症反应过程，又可通过诱发炎性分子的表达加速其他的炎症过程。有研究发现，胸部肿瘤患者在接受紫杉醇等化疗物质治疗之后,其外周血中IL-6的水平升高，且其升高的水平与疲劳等症状存在相关性。炎性分子可以使外周血液循环中的中性粒细胞生成增多，[23,24]这些中性粒细胞到达缺血区域可以加速神经元与脑组织的死亡，从而导致和加重疲劳。炎性因子IL-1β可以是诱发食欲不振、失眠、关节疼痛、高热、疲劳等疾病15 [25]。目前对于IL-1β在卒中后疲劳中的作用尚无统一的认识：一种观点认为脑缺血时可诱发IL-1β的分泌增多，大量的IL-1β作用于小胶质细胞和内皮细胞，从而使兴奋性氨基酸的毒性加重，致使神经兴奋性提升，最终导致神经细胞死亡，继而产生和加重疲劳；另一种观点认为IL-1β作用于神经细胞，可以使γ酪氨酸-所致的Cl内流增多，从而对神经细胞起抑制性作用，继而使患者产生疲劳的感觉。有研究者发现具有较高水平的IL-1β和血糖的中风患者，在发病6个月后常常会罹受较重的疲劳感，另外此研究还发现，在卒中起病12个月后经受严重疲劳感患者的血清中发现较高水平的IL-1β与血糖值，并伴有低水平的IL-9与IL-1ra。这些研究成果表明，高水平的IL-1β、血糖与低水平的IL-9、IL-1ra在脑卒中的患者中可能表明PoSF的存在。[26]IL-1ra为IL-1β的拮抗剂，具有神经保护的作用，而且可以减轻实验模型[27]中的病态行为。对于风湿性关节炎、系统性红斑狼疮的疲劳患者，在使用IL-1ra[28]后其疲劳感得到了快速、持续、有效的缓解。Emsly等对伴有疲劳的皮层梗死患者给予以重组人类IL-1ra，3个月后，其疲劳感明显减轻，他们认为对于伴随[29]有疲劳症状的皮层梗死患者rhIL-ra有望成为一种新的治疗药物。Ormstad等对45名第一次罹患卒中的患者，分别于病程的第6个月、12个月和18个月做抽血化验，以探索细胞炎性因子与PoSF的关系，结果发现IL-ra可以减轻卒中后疲劳的严重程度。[30]Ormstad等通过研究发现卒中后疲劳患者血清中IL-9的含量较高，由此得到炎性信号分子在急性卒中中起着非常重要的作用的结论。虽然IL-9在急性卒中的作用机制尚未被发现，但已有研究发现IL-9/IL-9受体信号途径在大脑皮层[31]的神经元中代表着一个新的内源性抗细胞凋亡机制。Ormstad等[48]预测IL-9可抵抗压力作用下诱导的细胞凋亡，从而在PoSF中起保护作用。另有研究发现干扰素-α、干扰素-β等非致炎因子的应用会对细胞因子的网络起干扰作用,从而引起致炎分子的大量释放，继而导致疲劳的产生。细胞外谷氨酸的浓度需维持在大约1-3μmol/L，才能确保其高精准性。谷氨酸信号途径在大脑信息的采集及加工过程中发挥着不可忽视的作用，炎性细胞因子最可能导致疲劳的机制在于由于该途径的紊乱。早期高血糖现象在脑卒中患者中是很常见的。已有研究者发现2/3的脑卒中[32]亚型中的患者处于高血糖状态。Ormstad等[48]通过研究发现在得病后的第6个月和第12个月，血糖水平与患者疲劳的轻重程度呈正相关。另有研究证实高血糖状态会加重缺血区域内大脑皮层细胞的酸中毒与线粒体的损伤。这一研究成果[33]为缺血区域内的酸中毒演变与血糖利用度有关的假设提供了理论依据。16 2.4卒中后疲劳的西医治疗方法[34]到目前为止PoSF的药理学干预机理很少被提及。有研究表明5-HT、选[35]择性5-HT再摄取抑制剂及NA再摄取抑制剂对治疗中风后疲劳可能有益。与药物干预措施相比非药物治疗措施显示出了明显的优势。有研究表明通过治疗影响睡眠质量的相关性疾病如睡眠呼吸暂停综合症等及创造舒适安静的睡眠环境，[4]使睡眠质量得以改善，有利于神经功能康复。有研究显示规律的神经辅助疗法如机械引导行走、功能电刺激以及负重、站立、踏车等训练均可在一定程度上缓解疲劳，而非入侵性皮层刺激及直流电刺激有调节皮层兴奋性的作用，从而利于[36][37]行为改变。疲劳可能是中风患者日常生活能力恢复的一个限制因素，有研究[38]证实积极的职业疗法可减轻疲劳。另有研究发现，学会适应环境及情感行为变[39]化、忍痛、因时因地改变生活方式对治疗PoSF有益。PoSF一定程度上与抑郁[40]有关，有学者认为积极的情绪导向有利于疲劳的康复。亦有研究显示，早期采[36]取积极心理疗法，尤其是正确的认知一行为疗法，对改善PoSF十分有效。3导师学术思想及方义分析吾师王新志教授从医多年，积累了丰富的临床经验。吾师认为认为中风病在心脑，与五脏均有关，为本虚标实的之证，其基本病机在于脾肾亏虚,脏腑功能紊乱,产生风、痰、瘀、火之邪，打破阴阳平衡，致气血逆乱，痹塞脑脉或血溢脑脉。中风后，正气未复，邪气羁留，邪正交战，正气耗损，而成疲劳之证。卒中后疲劳是临床上的常见病、多发病，卒中后各个时期均可发生，尤以恢复期最多见，且证型以气虚血瘀证为主，治疗时应虚实兼顾，以补气、活血、化瘀为主，使邪去而正复。中风参芪通络颗粒是吾师以中医基础理论为指导为缺血性中风后（恢复期）疲劳气虚血瘀证而设，经临床观察发现此方安全有效。此方由黄芪、党参、茯苓、天麻、红花、鸡血藤、赤芍、川芎、水蛭、金钱白花蛇组成。方中黄芪、茯苓、党参益气健脾使气旺脾健水谷得化肌体得养；鸡血藤、赤芍、红花、水蛭、川芎、金钱白花蛇活血破瘀使瘀血去而脉络通。诸药合用虚实兼顾，共奏益气活血通络之功，使邪气得除，正气得复。4结果分析（1）在FSS和SS-QQL中精力量表评分方面，两组治疗前组间比较，经统计学分析P﹥0.05，差异不显著，具有可比性；两组治疗前后组内比较，治疗组经统计分析P﹤0.05，差异显著，提示治疗组能改善FSS和SS-QQL中精力量表积分；对照组经统计分析P﹥0.05，差异不显著，提示对照组不能改善FSS和SS-QQL中精力量表积分；两组治疗后组间对比，统计学分析P﹤0.05，差异显著，提示治疗组能够更有效的改善患者FSS和SS-QQL中精力量表积分。（2）在FM评分方面，治疗前两组组间对比，经统计学分析P﹥0.05，差异不显著，具有可比性；两组治疗前后组内比较，经统计分析P﹤0.05，差异明显，17 提示两组均可提高患者的运动功能；两组治疗后组间比较，经统计学分析P﹤0.05，差异显著，提示治疗组能够更有效的改善患者运动功能。（3）在中医证候积分方面，治疗前两组组间比较，经统计学分析P﹥0.05，差异不显著，具有可比性；两组治疗前后组内比较，治疗组经统计分析P﹤0.05，差异显著，提示治疗组能改善中医证候积分；对照组经统计分析P﹥0.05，差异不显著，提示对照组不能改善中医证候积分；两组治疗后组间比较，经统计学分析P﹤0.05，差异显著，提示治疗组能够更有效的改善患者的中医证候积分。5安全性安全性指标及临床试验结果表明，中风参芪通络颗粒剂治疗缺血性中风后疲劳安全有效。6存在的问题与展望中风参芪通络颗粒剂在治疗缺血性中风（恢复期）疲劳（气虚血瘀证）方面安全有效。由于受财力、物力及时间的限制，未能进行大样本及多中心的深入研究。相信不久的将来中医在治疗中风后疲劳方面的优势会越来越突出，会被越来越多的人接受与认可。18 结论1.中风参芪通络颗粒剂能够更有效的改善缺血性中风后（恢复期）疲劳（气虚血瘀证）的临床症状，促进患者运动功能的恢复。2.中风参芪通络颗粒剂能够有效地改善中医气虚血瘀证的症候。3.中风参芪通络颗粒剂临床使用安全有效。19 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致谢时光飞逝，即将告别研究生的学习生涯。回首过往，感慨万千，三年中有苦亦有甜，有抱怨亦有感恩，正是由于有太多给予我鼓励和帮助的人的存在，我才能坚定不移地走过来，在此对你们表示我最真心的感谢！感谢吾师王新志教授三年来对我学习、工作上的悉心指导及生活上的关心、帮助。恩师微温尔雅的文化修养、丰富的专业文化知识、严谨认真的工作作风、宽广坦诚的胸怀、高尚的医德及追求完美的人格魅力时刻影响激励着我，令我受益匪浅。三年来我在学习和工作上取得的每一点进步和成就都饱含着着恩师的辛勤汗水，他耐心地指导我完成好每一项工作，临床工作中教我掌握更多的临床知识和实践操作技能，他还教会了我为人处事的原则，在我的人生成长道路上给予孜孜不倦的教诲，使我在学业上及个人文化修养上都获得了很大的进步。感谢李燕梅教授、刘向哲主任在我临床研究过程中的悉心教导和帮助。感谢杨海燕主治医师、杨国防主治医师、路永坤博士、周红霞主治医师、杨俊红主任医师、江利敏主治医师、张燕萍主治医师对我工作及学习上的鼓励与指导！感谢在三年的学习成长过程中给予我热情帮助及关心爱护的朱盼龙师兄、康子厚师兄和许萌师姐等！感谢同门彭壮、张艳博及曾利敏、张亚男、许可、郭昊睿、赵俊朝等师弟、师妹给予的帮助，与你们同门之情与友谊是我人生中最大的财富！感谢河南中医学院第一附属医院脑病区所有医护人员在收集病例过程中给予的帮助！感谢家人对我的关心、理解及帮助。最后向答辩委员会主席及各位专家评委致以最诚挚的问候与感谢，感谢你们在百忙之中参加我的论文答辩并给予悉心的指导!23 附录1附表附表1中医病证改善量化积分表证候要素项目评分标准得分证候总分舌背脉络瘀张青紫=（4分）舌紫暗=(5分)舌质有瘀点=（6分）有瘀斑=（8分）：青紫=（9分）头痛而痛处固定不移=（5分）头痛头痛如针刺或炸裂=（7分）肢痛不移=（5分）血肢体爪甲青紫=(6分）瘀脸下青黑=（2分）面色口唇紫暗=（3分）口唇紫暗且面色灰暗=（5分）脉沉细=（1分）脉象脉沉弦=（2分）涩或结代=（3分）附加分髙粘滞血证=（5分）舌质舌舌淡=（3分）；舌胖大=（4分）体胖大边多齿痕或舌痿=（5分）少气懒言或神疲乏力（1分）体态语声低微或咳而无力=（2分）声音倦怠嗜卧=（3分）气鼻鼾息微=（4分）虚稍动则汗出=（2分）汗安静时汗出=（3分）冷汗不止=（4分）大便稀溏或初干后溏=（1分）二便小便自遗=（2分）24 二便自遗=（4分）手足肿胀=（2分）肢体肢体瘫软=（3分）手撒制冷=（4分）活动量较多时心悸=（1分）心悸轻微活动即心悸=（2分）安静时常心悸=（3分）面白=（1分）面色面白且面色虚浮=（3分）脉虚、沉细或迟缓=（1分）脉象结代=（2分）脉微=（3分）1评分说明：诊断每一证候所有项的得分相加即为该证候的得分。2证候诊断说明：证候诊断成立的标准为证候诊断得分≥7分。7～14分：轻度；15～22分：中度；≥23分：重度。25 附表2脑卒中专用生活质量量表（SS-QQL）中有关“对患者精力影响”你觉得最近1周以来完全是这基本是这样不能肯定基本不是完全不是样这样这样1.大多数时间感到疲劳123452.白天必须时常休息3.非常疲倦不能从事想12345干的事(如工作、运动)12345(注：精力量表，3一6分为重度疲劳;7一9分为中度疲劳;10一12分为轻度疲劳;大于12分为无疲劳）附表3疲劳严重程度量表（FSS）在你上个星期到现在,你觉得:非常不同意一一一一一一一非常同意1.当我觉得疲劳的时候,我干什么1234567事情都觉得积极性大大减少2.训练很容易导致我疲劳3.我非常容易疲劳4.疲劳严重影响了我的躯体功能5.疲劳经常导致我各种各样的烦人问题6.疲劳影响我保持持续的身体健康7.疲劳影响我完成特定的责任和义务8.疲劳是我的三个最严重的残疾问题之一9.疲劳对我的工作、家庭和社会生活造成了影响（注：1完全不同意2基本不同意3多数时不同意4不能肯定5多数时同意6基本是同意7完全同意）26 附表4汉密尔顿抑郁量表（17项HAMD17）评分标准项目分值1抑郁情绪:0没有;1只在问到时才诉述;2在访谈中自发地表达;——3无需言语也可从其表情-声音-姿势或欲哭中显露出这种情绪;4病人的自发语言或非言语表达几乎全都表现为这种情绪。2有罪感:0没有;1责备自己,感到自己已连累他人;2认为自己有罪,或反复思索过往的错误和过失;——3认为当前的疾病,是对自己犯错的惩戒,或有罪恶妄想;4罪恶妄想伴有威胁性幻觉或指责。3自杀:0没有;1觉得活着没有意义;2希望自己已经死了,或时常想到与死亡相关的事;——3消极观念自杀念头;4有严重自杀行为。4入睡困难（初段失眠）:0没有;——1主诉有入睡难,上床30分钟后仍睡不着。（要注意患者平时入睡的时间）;2主诉每晚均有入睡困难。5睡眠不深（中段失眠）:0没有;——1睡眠浅,多恶梦;2半夜（夜里12点以前）曾醒来（除去上厕所）。6早醒（末段失眠）:0没有;——1有早醒现象,比以往早1小时醒来,但能继续入睡,平时习惯除外;2早醒后无法重新入睡。27 7工作和兴趣:0没有;1提问时才诉述;2自发地直接或间接表达对学习或工作-活动丧失兴趣,如表现为没有精神-——无法坚持-犹豫不定或需逼迫自己去活动或工作;3活动时间减少或成效降低,住院患者每日的娱乐或病房劳动不足3h;4因目前的疾病而不能继续工作,住院者不肯参与任何活动或完成病室日常事务需他人帮助-注意不能凡是住院患者就打4分。8阻滞（指言语和思维迟钝,主动性下降,不能集中注意力）:0没有;——1精神检查中察觉轻度的阻滞现象;2精神检查中察觉明显的阻滞现象;3精神检查进行困难;4木僵完全不能回答问题。9激越:0没有;1检查时有些心神不定;2小动作多或心神不定现象明显;——3不能静坐,检查中曾起立;4咬手指、搓手、咬嘴唇、扯头发。10精神性焦虑:0没有;1问及时诉述;2自发地表达;——3言谈和表情显露出明显的焦虑;4明显惊恐。11躯体性焦虑（指焦虑的生理表现,如头痛、口干、打呃、腹绞痛、腹胀、心悸、腹泻、出汗和尿频，以及叹气和过度换气）:0没有;1轻度;——2中度,有肯定的上述症状;3重度,上述症状显著,影响了患者日常生活或需要干预;4严重影响生活和活动。28 12胃肠道症状:0没有;——1食欲下降,但可自行进食不需要外人催促;2进食时需外人请求或督促和需使用促消化药或泻药。13全身症状:0没有；——1四肢及颈背部沉重感,肌肉及头背部疼痛，疲倦或周身无力；2症状明显。14性症状（指月经失调,性欲下降等）:0没有;——1轻度;2重度；3无法确定，或该项不适合被评者。（不计入总分）。15疑病:0没有;——1对身体过分关注;2反复考虑健康问题;3有疑病妄想;4伴幻觉的疑病妄想。16体重减轻:按病史评定:0没有;——11W内体重下降超过0.5kg;21W内体重下降超过1kg。17自知力:0知道自己有病,表现为抑郁;——1知道自己有病,但归因于工作太忙，环境问题,伙食不好,需要休息或感染病毒;2完全否认有病。（注：总分〈7分:正常;总分在7-17分:可能有抑郁症;总分在17-24分:肯定有抑郁症;总分>24分:严重抑郁症）29 附表5简化Fugl-Meyer运动功能评分法体位评估内容0分1分2分得分Ⅰ上肢（共33项，各项最高分为2分，共66分）1有无反射活动（1）肱二头肌不能引起反射活动能引起反射活（2）肱三头肌不能引起反射活动能引起反射活2屈肌协同运动（3）肩上提完全不能进行部分完成无停顿地充分完成（4）肩后缩完全不能进行部分完成无停顿地充分完成（5）肩外展≥90°完全不能进行部分完成无停顿地充分完成（6）肩外旋完全不能进行部分完成无停顿地充分完成坐位与仰卧位（7）肘屈曲完全不能进行部分完成无停顿地充分完成（8）前臂旋后完全不能进行部分完成无停顿地充分完成3伸肌协同运动（9）肩内收、内旋完全不能进行部分完成无停顿地充分完成(10)肘伸展完全不能进行部分完成无停顿地充分完成(11)前臂旋前完全不能进行部分完成无停顿地充分完成4伴有协同运动的活动（12）手触腰椎没有明显活动手仅可向后能顺利进行越过髂前上棘（13）肩关节屈曲开始时手臂立即外在接近规定能顺利充分完成90°，肘关节伸直展或肘关节屈曲位置时肩关30 节外展或肘关节屈曲（14）肩0°，肘屈不能屈肘或前臂不肩、肘位正顺利完成90°，前臂旋前、能旋前确，基本上能旋后旋前、旋后5脱离协同运动的活动（15）肩关节外展开始时肘就屈曲，前可部分完成顺利完成90°，肘关节伸直，臂偏离方向，不能旋此运动或在前臂旋前前活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前（16）肩关节前屈开始时肘关节屈曲肩屈曲中途、顺利完成举臂过头，肘屈曲，或肩关节发生外展肘关节屈曲、前臂中立位肩关节外展（17）肩屈曲0°～前臂旋前旋后完全肩、肘位置正顺利完成90°，肘伸直，前不能进行或肩肘位确，基本上能臂旋前旋后不正确完成旋前旋后6反射亢进（18）检查肱二头至少2～3个反射明一个反射明活动反射≤1个，肌、肱三头肌和指显亢进显亢进或至且无反射亢进屈肌三种反射少二个反射亢进7腕稳定性（19）肩0°，肘屈不能背屈腕关节达可完成腕背施加轻微阻力礽90°时，腕背屈15°屈，但不能抗可保持腕背屈拒阻力（20）肩0°，肘屈不能随意屈伸不能在全关能平滑地不停顿90°时，腕屈伸节范围内主地进行动活动腕关节8肘伸直，肩前屈30°时（21）腕背屈不能背屈腕关节达可完成腕背施加轻微阻力礽31 15°屈，但不能抗可保持腕背屈拒阻力（22）腕屈曲不能随意屈伸不能在全关能平滑地不停顿节范围内主地进行动活动腕关节（23）腕环形活动不能进行活动费力或正常完成不完全9手指（24）集团屈曲不能屈曲能屈曲但不能完全主动主动充分屈曲（25）集团伸展不能伸展能放松主动能完全主动伸展屈曲的手指（26）钩状抓握不能保持要求位置卧力微弱能够抵抗相当大的阻力（27）侧捏不能进行能用拇指捏可牢牢捏住纸住一张纸，但不能抵抗拉力（28）对捏（拇食完全不能捏力微弱能抵抗相当相当指可挟住一根铅的阻力笔）（29）圆柱状抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当大的阻力（30）球形抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当大的阻力10协调能力与速速（手指指鼻试验连续5次）（31）震颤明显震颤轻度震颤无震颤（32）辨距障碍明显的或不规则的轻度的或规无辨距障碍辨距障碍则的辨距障碍（33）速度较健侧长6秒较健侧长2～两侧差距〈2秒5秒32 Ⅱ下肢（共17，各项最高分为2分，共34分）1有无反射活动（1）跟腱反射无反射活动有反射活动（2）膝腱反射无反射活动有反射活动2屈肌协同运动（3）髋关节屈曲不能进行部分进行充分进行仰卧位（4）膝关节屈曲不能进行部分进行充分进行（5）踝关节背屈不能进行部分进行充分进行3伸肌协同运动（6）髋关节伸展没有运动微弱运动几乎与对侧相同（7）髋关节内收没有运动微弱运动几乎与对侧相同（8）膝关节伸展没有运动微弱运动几乎与对侧相同（9）踝关节跖屈没有运动微弱运动几乎与对侧相同4伴有协同运动的活动（10）膝关节屈伸无主动运动膝关节能从屈曲＞90°微伸位屈曲，坐位但屈曲＜90°（11）踝关节背屈不能主动背屈主动背屈不正常背屈完全5脱离协同运动的活动（12）膝关节屈曲在髋关节伸展位时髋关节0度能自如活动不能屈膝是膝关节能站立屈曲，但＜90度，或进行时髋关节屈曲（13）踝关节背屈不能主动活动能部分背屈能充分背屈6反射亢进仰卧（14）查跟腱、膝2-3个明显亢进1个反射亢活跃的反射≤1个位和膝屈肌三种反射进或至少2且无反射活动33 个反射活跃7协同能力和速度（跟-膝-胫试验，快速连续作5次）（15）震颤明显震颤轻度震颤无震颤（16）辨距障碍明显不规则的辨距轻度规则无辨距障碍障碍的辨距障碍（17）速度比健侧长6sec比健侧长比健侧长2s2-5sec总结：上肢运动评分：下肢运动评分：34 附录2文献综述卒中后疲劳的研究进展摘要：追溯至上世纪七八十年代就已有人意识到了卒中后疲劳(postsrokefatigue,PoSF)的存在，由于疲劳的存在，不仅加重了患者的肢体和认知功能障碍而且限制了他们的恢复。自Ingles将其从卒中后心理情感障碍中分离出来后至今，越来越多的学者对其概念、发病机制、相关因素、评估、治疗及干预措施等方面进行了调查和研究。下面就近年来对卒中后疲劳研究进展作一总结。关键词∶脑卒中；疲劳；综述卒中后疲劳(postsrokefatigue,PoSF)是卒中后的常见病多发病。自上世纪七八十年代就有人意识到了卒中后疲劳的存在，并且发现由于疲劳的存在，不仅加重了患者的肢体和认知功能障碍而且限制了他们的恢复。目前国内相关研究相对较少，而国外学者已经普遍意识到了它的存在和重要性。1卒中后疲劳概念的提出1999年，Ingles将卒中后疲劳从卒中后心理情感障碍中分离了出来，并对其[1]进行了单独的评价。至今为止，卒中后疲劳尚无一个被大家广泛接受的定义。[2]Stuab总结出，疲劳为精神活动中早期困倦的感觉，伴随精力不足、主动努力不[3]能、疲乏。Glader提出，卒中后疲劳为脑卒中后短期内出现的，并持久存在的，表现为体力或脑力活动后过早出现精疲力尽的感觉，休息后一般不能缓解。后来，Groot等综合了以往有关PoSF的相关描述，并结合己有的癌症相关疲劳标准拟定了PoSF的诊断标准，即在之前的l个月中持续2周出现明显的疲劳感，精力不足或需要增加休息时间，其劳累程度与其劳动量不相符，再加上以下任意3项：①经休息或睡眠后疲劳感不能减轻或消失；②刺激与结果之间的平衡中断；③需要不断加强认知来应对不愿活动的状态；④由于疲劳的存在严重影响了患者的日常生活；⑤劳累后的不适可维持几小时；⑥由于感受到疲劳而十分忧虑。2卒中后疲劳的发生机制近年来，不断有学者进行着有关疲劳机制方面的研究。经实验及临床研究发现脑卒中后，大脑中许多细胞因子的含量显著增多，这种现象不仅见于炎症细胞[5]中，同时也普遍存在于神经元与神经胶质细胞中。到目前为止，最常被研究者提及的与疲劳相关的细胞因子有IL-6、IL-10、IL-1β、TNF-α等。这些因子是由缺血区域的激活免疫细胞分泌的，这些免疫细胞既可促使炎症反应过程，又可通过诱发炎性分子的表达加速其他的炎症过程。有研究发现，胸部肿瘤患者在接35 受紫杉醇等化疗物质治疗之后,其外周血中IL-6的水平升高，且其升高的水平与疲劳等症状存在相关性。炎性分子可以使外周血液循环中的中性粒细胞生成增多，[6,7]这些中性粒细胞到达缺血区域可以加速神经元与脑组织的死亡，从而导致和加重疲劳。另有研究表明，网状激活系统及网状结构的破坏、神经-肌肉接头功能紊乱及皮层下纤维联络中断，导致肌肉疲劳，另受情绪变动及社会环境的影响，致[8,9]免疫功能及神经体液调节异常，亦可产生疲劳。此外在分子水平基础上谷氨酰+胺释放的减少、细胞外K浓度升高及葡萄糖伴谷氨酸摄取的减少导致突触前膜[10]谷氨酸释放减少和转运障碍，可致精神疲劳的出现。祖国医学认为，疲劳是由多种因素所致，以脏腑虚损、气血阴阳衰少、精血虚亏、肝肾亏虚、气机失调等为主要病机的证候。其基本病机在于虚与郁,病位涉及心、肺、脾、肝、肾,但以脾、肝、肾为主。3卒中后疲劳的相关因素3.1人口学因素包括年龄、性别、婚姻情况、文化水平等。目前，有关PoSF与性别的关系[3,11]的认识尚不统一，有研究认为女性发病率高于男性，更多研究认为男女之间[1,12,13]发病率无明显差异。[3,11]有研究报导了随着年龄的增长，PoSF的罹患风险增加，但也有研究认为[1,12,13]其与年龄无关。[3]有研究发现，已婚者及同居者的PoSF发病率低于独居者，也有研究否定了[11]这一观点。另有研究认为那些处于无业、失业及经常变换工作状态的人更易罹[12,13]患POSF。[12,13]目前，有关文化水平与PoSF相关性的研究，均得到了阴性的结果。3.2生理和生化因素：卒中患者由于疾病的困扰，经常出现食欲减退、腹胀、腹泻、便秘等症状，严重者可出现低血糖、营养不良、血容量不足、低钾血症与低钙血症等，这些因[14,15]素都可诱发疲劳的产生。另有研究发现，同时伴有糖尿病、甲状腺功能减退等内分泌紊乱性疾患及肾衰、心衰、贫血、慢性炎症、感染等系统机能紊乱性疾病的卒中患者更易罹患疲劳，预示着这些伴随疾病在疲劳的发生中扮演着重要的[16-18]角色。即使患者不伴上述疾患，但卒中本身也可产生多种不适症状，如肌肉痉挛、肩关节半脱位、关节活动不利、肩手综合征等，这些不适症状可导致不同[19]程度的慢性疼痛，可诱发或加重疲劳感。3.3脑卒中的部位[9,13]有研究发现，脑卒中中的脑干损伤者更易罹患PoSF。香港1项临床研究结果发现，急性基底节区域的病变更易罹患PoSF，这一研究结果不仅在单变量分36 [20]析中出现，而且在多变量分析中，其仍是一个可以预测卒中后疲劳的独立因素。[21]Snaphaana等对108例首次患急性脑梗的患者进行了长达1.5年的随访，最后发现幕下区域梗死(小脑/脑干)是卒中后疲劳的危险因素。他们认为自主神经系统的重要调节器位于脑干，脑干在调节疲劳、意识及睡眠等活动中发挥着至关[22]重要的作用。吴春薇等研究发现，在单因素分析中额叶萎缩及深层脑白质变性与卒中后疲劳独立相关，但这一结果在多因素分析中未能得到肯定。3.4脑卒中的类型有研究显示，与TIA导致的PoSF患者相比，脑卒中所致的PoSF程度更为严[23][24]重。Mead等在校正精神和情绪等因素后，未发现5种卒中亚型（部分前循环综合征、完全前循环综合征、后循环综合征、腔隙综合征及其他）与PoSF的关系，这一研究是目前探索POSF与卒中损伤部位及大小之间相关性的最大研究，得出了一个阴性结果。3.5距脑卒中发生的时间间隔[11]Schepers通过研究发现随着卒中后时间的推移，PoSF的发生率呈逐渐升高的趋势，他发现卒中当时、6个月、1年时POSF的发生率分别为51.5％、64.1％、[1,25]69.5％。但也有研究未发现二者之间的关系。3.6抑郁[3,11,13]有研究认为PoSF与抑郁之间存在相关性，但其严重程度独立于抑郁。[26]也有研究提出，抑郁与卒中后疲劳无关，疲劳与抑郁是相互独立的两个病症。3.7睡眠障碍规律而良好的睡眠有利于保持机体的正常生物节律，而各种睡眠障碍均会导[27]致生物节律的紊乱，从而产生或加重疲劳。有研究认为，打鼾和睡眠呼吸暂停可能是引起疲劳的危险因素，在单因素分析中，睡眠障碍与PoSF之间存在相关[28]性，这预示着睡眠障碍可能在PoSF的发生中担当着重要的角色。另有研究显[29]示，PoSF与睡眠障碍之间的联系是有统计学意义的。在有关研究的双变量分[30]析发现，睡眠障碍会使处于卒中后急性期患者的FSS评分升高。3.8认知功能[29][31]有研究显示，认知功能与PoSF之间没有必然的联系。vanEijsden等进行的研究结果也支持这一说法。但是亦有研究发现，PoSF与认知缺损之间存在着[32][33]紧密的联系。最近的一项研究显示，认知治疗可以减轻PoSF的程度。4卒中后疲劳的评估到目前为止，文献中可查到的用于PoSF评估的工具有以下8种：疲劳严重度量表(FSS)、疲劳评价量表(FAS)、疲劳评定表(FAI)、疲劳影响量表(FIS)、个人强度目录(CIS)，Goteborg生活质量评定表(GQLI)、多维疲劳目录(MFI一20)37 及Chalder疲劳量表(CFS)。另外还有学者采用自己设计的面谈记录与问卷调查。临床研究中FSS、FIS和CIS是较常被选用的3种评估工具。有学者认为这三种评估工具侧重点不同，FSS侧重于描述卒中患者的疲劳现状，FIS能够较好地反应疲劳对卒中患者实现其社会功能的影响，而CIS则能更好地评价疲劳对卒中患[34]者认知功能的影响。5卒中后疲劳的治疗与干预5.1中医疗法[35]陈水星、于方明认为中风后疲劳治疗上，要扶正补虚与祛疲安神相结合，在扶正补虚与解郁舒心的同时，还要注重祛除风、痰、瘀、火等内邪以扶住正气。他们认为中风后疲劳的证型，可大致分为气虚邪阻型与阴虚阳亢型两类。治疗上，前者选用补阳还五汤加减以益气活血，化痰通络；后者选用六味地黄丸合天麻钩[36]藤饮加减以滋阴潜阳，祛邪通络，安神祛疲。文小燕等运用补阳还五汤加味治[37]疗急性脑梗塞后疲劳取得了令人满意的效果。冯玲等通过临床观察证实补中益[38]气汤在治疗中风后疲劳方面有良好效果。钮易蓓等运用消疲灵颗粒治疗卒中后[15]疲劳，效果令人满意。梁焕英等运用方剂玉郎消疲汤医治卒中后疲劳，效果甚[16][17]好。杨莉莉等通过临床观察发现耳穴贴压可明显缓解中风后疲劳。朱乐英等[18]采用热敏灸疗法为主医治卒中后疲劳，取得了良好的临床效果。于川运用针灸联合背俞穴走罐法治疗卒中后疲劳取得了取得了良好效果。5.2西医治疗方法5.2.1药物疗法到目前为止，药物治疗PoSF的效果尚不确切。有研究对83名PoSF患者给予氟西汀治疗，并且分别于治疗前、治疗3个月及6个月后行PoSF的相关评分，结果显示，氟西汀对治疗PoSF无效，但对PoSF患者的情绪抑郁和失控有良好[43]的效果，由此得出PoSF与5-HT系统关系不大的结论。有人对9例蛛网膜下腔出血的疲劳患者，给予甲磺酸替拉扎特治疗，3个月后，有4名参与者无效，[44]而安慰剂组的9名患者均无效。虽然这项研究结果的统计学意义，但由于实验病例数太少，因此得出的结论并不具有足够的说服力。莫达非尼是一种已被公认[45]能够有效缓解多发性硬化症所致疲劳的药物。后来，有人将该药分别用于14名间脑或脑干梗死患者，9名大脑皮层梗死患者及17名多发性硬化症患者，结果显示，间脑或脑干梗死者与多发性硬化症者的疗效有统计学意义，作者据此推测，间脑或脑干梗死患者的疲劳可能与网状激活系统功能失调有关，莫达非尼只对那[46]些损及网状系统的PoSF患者亦有疗效。但由于该实验没有设计对照组，且实验例数较少，故其结果的说服力不强。5.2.2非药物疗法38 ⑴一般支持治疗营养不良、电解质紊乱、代谢功能障碍及酸碱失衡等都可与PoSF并存。有[23,47]研究表明上述症状的改善对缓解PoSF是有益的。⑵运动疗法有研究发现，即使增加很小程度的肢体运动，都有利于患者不运动习惯和疲[48]劳症状的改善。另有研究显示，对卒中患者进行强制性训练，增加其练习强度，[49]即使在恢复早期未发现使疲劳和疼痛症状加重的现象。一项分析发现有氧训练和混合训练在改善PoSF方面有积极作用。⑶睡眠疗法睡眠是与每个人都密切相关的问题，睡眠质量与健康及疾病之间存在着紧密[50]的联系。有研究，有规律的睡眠可有效地预防和缓解疲劳。因此建立规律睡眠的意义重大。对于存在睡眠障碍的PoSF患者，可通过避免睡前饮用浓茶、咖啡，在固定时间上床与起床，限制白天睡眠时间及建立安静、舒适的睡眠环境等措施，来改善自身的睡眠质量。⑷心理疗法：基于生物一心理一社会的医学模式，对PoSF患者施行专业的心理干预措施，以提高其心理承受能力与忍耐阈值，从而减轻或消除其疲劳感。⑸健康教育：积极的健康教育是有效的康复治疗方法之一。对卒中患者本人及其家属进行有关PoSF的概念、相关因素、对生活和康复训练的影响及干预措施等方面的教育。使患者及其家属认识到疲劳的真实存在，从而以积极的心态去面对并克服它，[51]而不是一味的忍耐。目前，与疲劳有关的健康教育已在HIV与癌症患者中推广[15]开来。我们可以从中汲取经验，早日开展与PoSF患者相关的健康教育，以助PoSF患者早日摆脱疲劳，重拾美好生活。⑹认知和分级活动训练认知和分级活动训练是由Zedlitz等提出的，它包含认知治疗与分阶梯运动训练两部分。研究发现该方法可有效提高患者的活动心率及肌力，能持久有效地减[33]轻患者的疲劳感。⑺其他有研究者发现，任务导向的循环训练在缓解PoSF患者的疲劳症状，提高其步行能力与耐力及改善其日常生活能力方面取得了一定疗效，且该疗效可长期持[52]续存在。另外，基于注意力的减压治疗在减轻PoSF患者的疲劳症状方面也被[53]证实安全有效。除此之外，治疗性的娱乐活动及社会活动，电子生物反馈，多模式电刺激等也被证实能够减轻对卒中后患者的疲劳症状。39 6存在问题及展望综上所述，PoSF是一种多因素共同作用的复杂病症，是影限制卒中患者恢复的重要因素。对于PoSF的发生机理、评测手段及其与不同因素之间的关系，尚无统一定论。故对于对于PoSF仍需更加深入的研究。笔者坚信，随着科学技术及医疗水平的不断发展，我们对PoSF的了解会逐渐深入，更多更为经济、有效的治疗方法也会应运而生，从而为卒中后疲劳患者带去福音，促使其早日恢复健康，重拾美好生活。40 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