职业病诊断机构审批服务指南 - 江西省卫生和计划生

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1、附件1：审批流程图依法不需取得行政审批的，告知不予受理的决定申请人提出申请申请资料不齐全或不符合法定形式的，当场或5日内一次告知申请人需补正的全部内容服务中心经办人当场或5个工作日内完成对申请材料的初审依法不属于省卫计委职权范围的，告知申请人向有关机关提出申请申请事项属于省卫计委职权范围，申请材料齐全、符合法定形式，或申请人按照本行政机关的要求提交全部补正申请材料的，经中心负责人审核后，作出予以受理的决定，出具受理通知书10委疾控处3个工作日内完成初审后，转交诊断机构技术评估单位在40个工作日内组织专家进行现场评审（现场评审时间不计入行政审查时限）送委疾控处（

2、1个工作日内完成）委疾控处提出审核意见，报委领导审批。（5个工作日内完成）委领导作出同意或不同意的审批决定。（5个工作日内完成）委疾控处制作《职业病诊断机构批准证书》或不予许可决定书，将《职业病诊断机构批准证书》转交服务中心，并通知申请人领取行政许可证件或不予许可决定书（10个工作日内完成）附件2：申请表示范文本10赣卫职诊申（）第号江西省职业病诊断机构资格申请表申请单位（公章）：XX医院填表日期：XXXX年XX月XX日江西省卫生计生委制填写说明101、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用

3、简称。3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资等。4、首次（增项）申请呈报申请表时，须同时提交下列材料：（1）法人资格证明材料（复印件）或法人授权委托书（原件）；（2）医疗机构执业许可证（正、副本复印件），特殊检查项目需委托其他机构进行的，应提供委托协议及受委托机构的医疗机构执业许可证（复印件）或计量认证合格证书及认证项目（复印件）；（3）申请单位简介；（4）职业病诊断医师资格证书（复印件）；（5）相关技术人员医师执业证书、专业技术资格证书、相应培训（进修）证明等（复印件）；（6）与职业病诊断项目相适应的仪器设备清单；（7）职业病

4、诊断质量管理制度有关资料；（8）职业病诊断承诺书。5、延续申请除提供以上资料外，还需提交下列材料：（1）《职业病诊断机构批准证书》正本复印件、副本原件；（2）职业病诊断工作总结报告。６、所有复印件应当清楚且与原件一致，并加盖申请单位公章。７、申请资料一式二份，申请表电子版一份。申请单位名称XX医院单位性质国有申请单位地址XX市XX路XX号10联系人XXX联系电话XXXX-XXXXXX传真XXXX-XXXXXX电子邮件XXXXX@XXXX邮政编码XXXXXX申请类型√首次申请增项申请延续申请申请诊断项目（√）√、尘肺√、职业中毒□.职业性耳鼻喉口腔疾病□、物理因

5、素所致职业病□、职业性皮肤病□、职业性眼病□、职业性放射性疾病□.职业性肿瘤□、生物因素所致职业病□.其他职业病申请单位法定代表人：XXX申请单位：XX医院（签章）（公章）XXXX年XX月XX日XXXX年XX月XX日申请单位所在地卫生行政部门意见：　　（公章）　xxxx年xx月xx日职业病诊断机构主要技术人员情况表10姓名性别年龄职称/职务科室从事专业工作年限执业类别执业范围XXX男XX副主任医师外四科颌面外科1970.5至今临床外科XXX男XX副主任医师放射科影像专业1970.5至今临床医学影像和放射治疗专业XXX男XX主任医师外二科耳鼻喉专业1973.9至

6、今临床外科XXX男XX副主任医师眼科眼科1985.7至今临床眼科XXX男XX副主任医师内二科内科1987.9至今临床内科XXX男XX主任医师内一科内科1984.7至今临床内科注：附表内人员相关证书（医师执业证书、专业技术资格证书、相应培训进修证明等）复印件。10职业病诊断仪器、设备清单序号仪器设备名称型号购买日期用途*数量状态1DSAPANDOROSxxxx年xx月xx日xxx台正常使用2螺旋CTPQSxxxx年xx月xx日xxx台正常使用3MRI0.23Txxxx年xx月xx日xxx台正常使用4X线机PX-100CLKxxxx年xx月xx日xxx台正常使用5

7、彩超HP8500xxxx年xx月xx日xxx台正常使用6黑白超SSA-320Axxxx年xx月xx日xxx台正常使用7全自动生化分析仪CX5xxxx年xx月xx日xxx台正常使用8血球仪MD2xxxx年xx月xx日xxx台正常使用9心电图机2662xxxx年xx月xx日xxx台正常使用10电生理记录仪Bantecxxxx年xx月xx日xxx台正常使用11裂隙灯YZ-5Axxxx年xx月xx日xxx台正常使用12电测听MM622xxxx年xx月xx日xxx台正常使用*注：用途一栏应与所申请的诊断项目相对应。10（二）申请表填写常见错误示例1、申请单位名称填写简称

8、，与公章不一致；2、申请诊断项目填写错