上海市职业病诊断机构资质审批

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1、范本   上海市职业病诊断机构资质审批申请表       申请单位名称（公章）：上海市奉贤区新明医院  填表日期：2004年9月23日   上海市卫生局制填表说明1、要求用水笔正楷或打印一式三份认真填写。2、科室名称：职业病诊断专门科室的名称。3、申请职业病诊断项目：按《职业病目录》填写，并在附页“拟申请诊断职业病目录表”中拟申请项目旁打“√”。上海市职业病诊断机构资质审批申请表申请单位名称 上海市奉贤区新明医院申请单位地址 奉贤区南奉公路2588号电话57198141传真57198450邮政编码 201400电子邮件cbyuipc26@sina.com法定代表人 张沛华职务院长科室名称职

2、业病科负责人林山职业健康检查机构级别甲级申请诊断项目1、尘肺□2、职业性放射性疾病□3、职业中毒□√4、物理因素所致职业病□√5、职业性传染病□6、职业性皮肤病□√7、职业性眼病□√8、职业性耳鼻喉口腔疾病□√9、职业性肿瘤□√10、其他职业病□√（（根据实际申请填写诊断项目类别））所附资料清单1、法人资格证明材料（复印件）；2、医疗执业许可证（复印件）；3、职业病诊断机构主要技术人员情况表；4、职业病诊断仪器、设备清单；5、职业病诊断质量保证管理制度；6、其他有关资料（详细列出）：  申请理由：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

3、×××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××

4、×××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 申请单位法

5、定代表人：张沛华申请单位：上海市奉贤区新明医院（签章）（公章）2004年9月23日职业病诊断机构主要技术人员情况表姓名性别出生年月职称/职务科室从事专业工作年限彭林男1948.6主任医师职业病科职业病临床16年曹志英女1952.1主治医师职业病科职业病临床10年孙宁女1952.12主治医师职业病科职业病临床8年徐丽女1973.2检验师职业病科理化检验11年涂尔其女1967.5护师职业病科职业体检7年××××××××××××××××××----------------------------------（等等）                                         

6、    职业病诊断仪器、设备清单 序号仪器设备名称型号生产厂家用途数量状态 1、2、3、4、5、 心电图机超声诊断仪血压计电光分析天平-----（等等）ECG-6851ECG-6511ECG-8110PSSC-290XJ14-300TG328BTG328B----- 上海光电医用电子仪器有限公司 上海光电医用电子仪器有限公司 上海光电医用电子仪器有限公司 上海阿洛卡公司 上海医院设备厂 上海天平厂 上海天平厂 -----       心电图检查心电图检查心电图检查超声波检查测定血压称量称量-----1台1台1台1台1台1台1台---正常正常正常正常正常正常正常--- 附页拟申请诊断职业病目

7、录表职业病名称职业病名称职业病名称一、尘肺甲苯中毒√减压病二、职业性放射性疾病二甲苯中毒√高原病三、职业中毒√正己烷中毒√航空病铅及其化合物中毒√汽油中毒√手臂震动病汞及其化合物中毒√一甲胺中毒√五、生物因素所致职业病锰及其化合物中毒√有机氟聚合物单体及其热裂解物中毒炭疽镉及其化合物中毒√二氯乙烷中毒森林脑炎铍病四氯化碳中毒布氏杆菌病铊及其化合物中毒氯乙烯中毒√六、职业性皮肤病√钒及其化合物中毒三氯乙烯中毒七、职业性眼病