职业病诊断机构资质续展

《职业病诊断机构资质续展》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、职业病诊断机构资质续展申请表       申请单位：长治市疾病预防控制中心（公章） 法定代表人： 李建国填表日期：二〇一〇年八月二十日    山西省卫生厅制 填写说明 1、本申请表由申请续展职业病诊断机构填写后报省级以上卫生行政部门。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资等。5、呈报申请表时，须同时提交下列材料：(1)《职业病诊断机构批准证书》复印件(2)职业病诊断工作总结报告(3)现有专业技

2、术人员名单(4)现有仪器设备清单(5)现行职业病诊断质量管理制度有关文件6、本申请表一式三份。 单位名称长治市疾病预防控制中心 单位性质 全额事业地址长治市长邯路91号法定代表人李建国联系人路淑香联系电话03552024132传真 03553559851批准证书文号（晋）卫职诊字[2006]第011号有效期2006年9月至2010年9月 职业病诊断服务项目一、尘肺：1、矽肺2、煤工尘肺3、水泥尘肺4、铸工尘肺5、陶工尘肺6、电焊工尘肺7、滑石尘肺8、石棉尘肺9、碳黑尘肺10、石墨尘肺二、职业中毒：1、铅及其化合物中毒2、汞及其化合物中毒3、

3、锰及其化合物中毒4、氯气中毒5二氧化硫中毒6、氨中毒7、一氧化碳中8、硫化氢中毒9、苯中毒10甲苯中毒11、二甲苯中毒12、苯的氨基及硝基化合物中毒13、汽油中毒14、三硝基甲苯中毒15、氯乙烯中毒16、氮氧化物中毒17、二氧化碳中毒三、物理因素所致职业病：中暑四、职业性皮肤病：1、接触性皮炎2、光敏性皮炎3、化学性皮肤灼伤五、职业性眼病：1、化学性眼部灼伤2、电光性眼病3、职业性白内障六、职业性耳鼻喉口腔疾病：1、噪声聋2、铬鼻病3、牙酸蚀病七、其它职业病：职业性哮喘提交资料□1.《职业病诊断机构批准证书》复印件√□2.职业病诊断工作总结

4、报告√□3.现有专业技术人员名单√□4.现有仪器设备清单√□5.现行职业病诊断管理制度有关文件√□6.现行职业病诊断质量控制制度有关文件√□7.现行职业病诊断有关记录表格√申请单位法定代表人：（签字） 年月日申请单位：（公章） 年月日职业病诊断机构技术人员情况表姓名性别年龄学历职务职称科室从事专业从事本专业年限培训及持证情况路淑香女51大专科长副主任医师职业病防控科职业病34职诊2010-059叶海燕女60本科副主任医师预防医学会职业病41139柴飞鸣男57大专副主任医师体检中心影像诊断30李永刚男32本科副科长主治医师职业病防控科职业病1

5、0常如波男36研究生副科长主管医师体检科健康体检18郭素萍女44本科主治医师体检科健康体检22张慧生男48本科科主任副主任医师市医院影像诊断27155张俊叶女63中专副主任医师市医院影像诊断44已培训孙凤仙女55本科科主任主任医师市医院眼科31侯丽英女52本科科主任主任医师市医院神经内科28李军男48本科科主任副主任医师市医院耳鼻喉科28李建萍女52大专科副主任副主任医师市医院呼吸内科30151靳香玲女59本科科主任主任医师市二医临床皮肤39李安昌男49本科所长主任医师潞矿职防所职业病27已培训职业病诊断仪器、设备清单（一）仪器设备名称型号

6、生产厂名出厂日期设置日期用途数量状态500mA高仟伏X光机HF50-R北京万东2005.72005.10照相、透视１良好全自动洗片机SX2000F江苏泰兴2002.72002.11洗片1良好电测听AC-33丹麦19991999测听力１良好隔音室北京悦音科贸公司2005.122006.3测听力１良好肺功能仪HI-298日本19961996肺功能测定１良好裂隙灯YZ-5CSI苏州医疗器材厂19881988眼科检查１良好心电图机XDH-3上海医疗仪器厂1984.51984.10心脏疾病检查１良好B超机SAL-32B日本东芝19851985超声检查

7、１良好荧光显微镜CX31日本Olympus2005.102005.10血常规１良好酶标仪2010奥地利20022002毒物分析1良好光栅分光光度计722厦门分析仪器厂1995.41995.4肝功能检查1良好电光分析天平TG328B上海分析仪器厂1984.41984.6称量1良好显微镜ZXC日本Olympus1985.61985.6血常规1良好双筒生物显微镜2XC1上海光学仪器厂1981.51981.5血常规1良好电冰箱62P-OCA-3北京医疗设备厂19801980存放样品和试剂2良好干燥箱GX101-1山西医疗器械厂1985.31985.

8、3烘干物品和试剂１良好干燥箱HX.GZ连云港医疗器械厂1988.61988.6烘干物品和试剂1良好职业病诊断仪器、设备清单（二）仪器设备名称型号生产厂名出厂日期设置日期用途数量状