大肠镜单人操作法对早期大肠癌的诊断价值

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1、大肠镜单人操作法对早期大肠癌的诊断价值姜泊,白杨(南方医科大学附属南方医院消化科，广州510515)大肠癌将超过胃癌成为引起死亡的主要胃肠道肿瘤[1]。早期诊治可以明显改善大肠癌的预后，5年生存率可达95%以上。但是，早期大肠癌和患有癌前病变的患者通常无任何症状。如何将这些患者筛查出来并发现病灶及时处理已成为医学界亟待解决的重要问题。消化内镜是解决这一问题的重要手段，随着消化内镜诊断和治疗方面的飞速发展，如染色内镜、放大内镜、内镜窄带成像技术、内镜下整片黏膜下切除术等，已经使消化内镜在早期大肠癌诊治方面开辟了新的里程。1

2、　内镜诊断1.1推广大肠镜单人操作插入法，推动早癌诊治相关技术尽管尚无充足的证据支持单人操作法可提高早期大肠癌的检出率，但单人操作法在以下方面具有优势：首先，单人操作法更有利于使用放大结肠镜。因放大观察时，必须精密掌握镜头先端部与黏膜间的距离，最适距离约2mm，且要保持镜身稳定，双人操作法因操作者和助手间的配合很难达到如此精确。因此，单人操作法是放大结肠镜检查的重要条件。第二，单人操作法有利于对微小病变的定位观察，提高对微小病变的判别率。第三，单人操作法更有利于需要精细操作的某些结肠镜诊疗技术。如隐蔽位置的定位活检、透明

3、帽辅助的黏膜切除术及结肠某些位置的反转观察。尚有证据显示单人操作法结肠镜诊断的并发症低于双人操作法[1]。在常规内镜检查中,对肠黏膜任何可疑变化都不放过,才能使早期大肠癌的检出率明显提高。对于内镜医师，特别要注意大肠黏膜局部的改变,这类改变主要有:黏膜发红、苍白，血管网消失、出血，肠黏膜无名沟中断，病变周围白斑中央凹陷，黏膜表面凹凸不整，肠壁轻度变形等[2]。通过观察这些改变，在我国有报道发现的Ⅱc病变最小直径仅为5mm，说明我国在大肠Ⅱc病变的检出达到国际水平[3]。1.2染色内镜结合放大内镜技术染色内镜可明显提高大肠

4、肿瘤的检出率，尤其是对于大肠平坦型病变。对于常规内镜所发现的黏膜异常改变，必须要进行染色内镜观察。染色剂通常采用0.4%靛胭脂（indigocarmine），染色后可将病变的范围及表面形态清楚的显示出来，另外，由于靛胭脂为黏膜非吸收性染料，当视野不清或染色效果不佳时，可以冲洗后再染色，以获得理想的染色效果。然后采用放大肠镜对病变表面腺管开口形态（pitpattern）进行仔细观察[4，5]。目前国际比较公认的大肠腺管开口形态以判断病变性质，分型方法是工藤5型分类方法，这一方法简单实用，对于判断肿瘤性、非肿瘤性病变、早期癌

5、具有重要意义，可以大致预测病理组织学诊断以及早期大肠癌的浸润深度，符合率可达95%以上[6]。应用这一方法也发现了过去一些普通内镜下难以发现的微小病变和一些特殊的肿瘤类型。其中一类主要沿黏膜表面呈侧向浅表扩散,称之为侧向发育型肿瘤(laterallyspreadingtumor,LST)病变，通过黏膜染色可十分容易地辨认LST轮廓及形态。这对于需要作黏膜剥离切除的LST病变,更具临床意义。大肠黏膜剥离切除后,通过黏膜染色还能够清楚观察到边缘是否有残留病变,而确定再切除的范围[7]。还有一类就是结肠微小病变及凹陷性病变。近

6、年来,采用黏膜染色技术结合放大电子内镜，对凹陷型及扁平型大肠病变检出率已明显提高[8，9]。值得注意的是为提高检出率,对肠道黏膜发红或粗糙、血管网不清或消失的征象必须进行黏膜染色再结合放大内镜,以发现病变。1.3　内镜窄带成像技术(NBI)NBI是一种新颖的、非侵入性的光学技术。观察光的吸收和发散特性与波长有很密切的关系，波长越短发散特性越强。NBI内镜是将顺次方式的3个RGB光学滤光片根据分光特性进行窄带化处理，来提高观察性能。特别是为了能被血红蛋白更好的吸收，B滤光片采用了415nm的中心波长，将较之长的波剔出，达到

7、将光的照射深度限定于表层，从而提高表面细微构造的对比度的目的。NBI采用光学增强技术，提供的图像强调黏膜血管形态及表面结构，这样能增强黏膜表面的血管和其他结构的可见度，它的视觉效果具有获得内镜下染色同等效果的可能性[10]。有文献报道通过NBl和染色放大方法对大肠肿瘤性病变进行观察，比较这两种技术对大肠肿瘤及非肿瘤性病变的鉴别诊断精度差异[11]。在98例患者发现新生性病变147个，其中常规内镜下发现的病变有90.5％(133／147)，采用NBI发现病变有98.6％(145／147)，差异有统计学意义，漏诊的主要为平坦

8、型病变。NBI观察对肿瘤性或非肿瘤的判断符合率为91.8％，染色内镜为82.3％(P