急性胸痛急诊的标准化诊疗流程及管理

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1、急性胸痛急诊的标准化诊疗流程及管理贵敏（武汉市第二中西医结合医院急诊科湖北武汉430079）【摘要】流程是规范医疗行为、提高服务水平的有效方法。我科自2009年开始对急诊非创伤性胸痛实施标准化诊疗流程。该流程管理的目标是：①快速筛查出高危胸痛患者；②紧急有效的处理措施，缩短ACS再灌注时间，改善患者预后;③筛查出低危人群，避免过度检查和治疗。其方法和步骤主要有：①询问病史及重要的体格检查；②5〜10min内完成心电图检查；③经过急诊胸痛诊疗流程筛查出可能的高危胸痛并进入下一步骤相应的医疗干预；④中低危胸痛患者转至普通急诊进一步诊治。临床实

2、践证明，实施该标准化诊疗管理模式切实提高了急诊科尤其基层医院胸痛的诊断和急救水平。【关键词】急性胸痛标准化诊疗流程【中图分类号】R459.7【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）14-0054-02急性胸痛是临床常见急症之一，涉及多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层和张力性气胸等。急性胸痛常见原因为非心源性胸痛，但ACS在急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数,在急性胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高[1],在社区医院和二级医院尤为明显。目前，胸痛的诊

3、治中存在的主要问题有：①高危胸痛患者就医等的太长；②低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；③各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大，治疗过度和治疗不足现象并存；④胸痛规范诊治的平台太少⑵⑶。建立快速、安全、有效、经济的急性胸痛诊疗模式势在必行。为了优化、简化、规范我院胸痛救治流程，提高胸痛诊断、鉴別诊断与治疗水平，减少漏诊和误诊，我院自2009年开始在急诊科实施参考国内外胸痛诊疗指南结合医院实际建立的急诊胸痛诊疗流程，对急性胸痛患者实行标准化管理。目的在于将急诊胸痛患者准确区分为低、中、高危三类，高危患者需要紧急严密的观察监护和处理，而低危患者

4、只需要进一步检查明确病因或者门诊随访。1对象和目标该标准化诊疗流程主要针对的是起病或症状加重<24小时的急性胸痛患者，年龄>14周岁，排除创伤性胸痛。急诊处理目标：①快速识别高危险性的胸痛并立即进入紧急处理流程；②缩短ACS再灌注时间，改善患者预后；③筛查岀低危人群，避免过度检查和治疗。2方法和步骤根据这个目标，流程的管理如下：①简明扼要地询问病史、全面而重点的体格检查；②5—10min内完成标准12导联心电图检查，有缺血改变时加做右室及后壁导联；③经过急诊胸痛诊疗流程筛查出可能的高危胸痛并进入下一步骤相应的医疗干预；④中低危

5、胸痛患者转至普通急诊或门诊进一步诊治。2.1病史及体检病史询问的要点：⑴疼痛部位与放射痛部位；⑵疼痛性质与程度：酸痛、锥痛、闷痛、压榨痛、灼痛、剧痛、隐痛;⑶持续性或阵发性：起病时间、持续时间；⑷影响因素：药物、活动、呼吸、进食、姿势、咳嗽；⑸伴随症状：咳嗽、咯血、吞咽困难、胸闷、呼吸困难、晕厥、大汗淋漓、腹痛；⑹处理经过：药物，如对硝酸甘油的反应；⑺有无外伤；⑻既往史：心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病病史、吸烟史、家族史。体检要点：⑴一般检查：神志、常规测量双侧血压、呼吸频率、嘴唇颜色、双侧挠动脉搏动强度；⑵视诊与触诊：胸部皮肤有无红肿

6、、疱疹；胸廓有无不对称或压痛；⑶叩诊：胸部叩诊有无过清咅、心界大小；⑷听诊：双肺呼吸音、干湿啰音、胸膜摩擦音；心音、杂音、节律、节率、心包摩擦音。询问病史和体检应在5分钟内完成，可以初步评估出急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、气胸、心包炎等五大高危胸痛的可能性。2.2心电图及其它常用辅助检查⑴10分钟内完成心电图检查，显示缺血时加做右室及后壁导联；显示节律不齐时动态加长记录可能出现的复杂心律失常；无特异性改变时需复查对比。(2)X线胸片检查：显示主动脉夹层、气胸、肺炎、肺栓塞、心包积液或心力衰竭、肋骨骨折。X线胸片正常不能排除主动脉夹层

7、可能。⑶心肌标志物：协助诊断急性心肌梗死及心肌炎等，包括肌钙蛋白、肌红蛋白和肌酸激酶同工酶。首选肌钙蛋白作为心肌梗死诊断标准⑴。心肌标志物正常不能排除上述诊断，需动态监测。⑷胸部CT：确定气胸、肺栓塞、肺炎、肿瘤等；确定主动脉夹层首选胸部增强CTo⑸超声心动图：确定心包积液、心瓣膜病；可以协助诊断主动脉夹层。2.3胸痛的急诊诊治流程⑴见图1图1急诊室胸痛诊治流程2.4高危胸痛的筛查胸痛患者完成心电图检查后，经过急诊胸痛诊疗流程筛查出可能的高危胸痛并收住病房或及时转诊至可行急诊PCI医院。高危：胸痛+心肌标志物阳性+ST段抬高——STEMI

8、胸痛+心肌标志物阳性+持续(>24h)ST段压低——NSTEMI中危：心绞痛+心肌标志物阳性或阴性+发作性短阵ST段压低一一UAP低危：心绞痛+心肌标志物阴性+无ST-T改变——UAP2.5急