遭难事故者の基础データⅰと事故の概要（1／5）

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1、遭難事故者の基礎データⅠと事故の概要（１／５）１．事故者氏名ﾌﾘｶﾞﾅ[　][]姓　「　　　　　　　　　　　」　名「　　　　　　　　　　　　　」２．事故発生の　　　日時平成　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　時　　　　分ごろ発生３．性別a.男　　b.女４．年齢「　　　　　　　　歳」５．所属山岳会「　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　」無所属の場合はなし６．医師による診断名「　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　」　７．事故の結果a.死亡、b.障害を残して生存、c.障害を残さず生存　　　　　　８．医療機関名「　　　　

2、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　」９．治療見込みa.要入院、b.要通院、c.要手術10．治療の見込み期間「　　　　　　　　　　　　　」（a日、b.週、c.月）11．発生場所　現場見取り図は次ページ記入山域、山名、ルート名、場所名などを記述する。記入「　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　」12．捜索費用a.要した　　　b.要しなかった13．救助隊人数分かれば記入　「　　　　　　　人」　　　14．ヘリコプター　　の出動と時間a.あり　　　b.なし分かれば記入　「約　　　　　　　時間」　以下の項目

3、から該当するものはすべて○、あるいは記入で回答して下さい。１．記入者氏名ﾌﾘｶﾞﾅ[　][]姓　「　　　　　　　　　　　」　名「　　　　　　　　　　　　　」２．記入日平成　　　　年　　　　月　　　　日３．記入者連絡先（Tel　　　　－　　　　－　　　　　）　15．事故の区別①外傷の種類a.打撲、b.裂傷、c.大出血、d.神経障害、e.脱臼、f.骨折②.非外傷a.内科疾患[呼吸器系、循環器系、消化器系、泌尿器系、感覚器系神経系、感染症、アレルギー]b.環境要因[急性高山病、肺水腫、脳浮腫、低体温症（凍死）、凍傷日射病、その他「　　　　

4、　　　　　　　　　　　　」]以下の表から受傷したすべての個所（部位）を選んで○印してください　頭と顔左側1.前頭3.後頭5.ひたい7.目9.ほほ11.耳13.あご右側2.前頭4.後頭6.ひたい8.目10ほほ12.耳14.あご頭と顔15.頭頂部16.鼻17.口18.歯首～尻まで左側19.首21.胸23.腹25.肩27.背中29.腰31.ﾃﾞﾝ部（尻）右側20.首22.胸24.腹26.肩28.背中30.腰32.ﾃﾞﾝ部（尻）骨盤周辺左側33.骨盤35.股関節右側34.骨盤36.股関節脊椎37.頸椎(ｹｲﾂｲ)38.胸椎(ｷｮｳﾂｲ)39

5、.腰椎(ﾖｳﾂｲ)うで左側40.上腕42.肘44.前腕46.手首48.てのひら50.手の甲右側41.上腕43.肘45.前腕47.手首49.てのひら51.手の甲手の指左側52.親指54.人差し指56.中指58.薬指60.小指右側53.親指55.人差し指57.中指59.薬指61.小指足左側62.大腿64.ひざ66.下腿68.足首70.足72.足裏74.足の甲右側63.大腿65.ひざ67.下腿69.足首71.足73.足裏75.足の甲足の指左側76.親指78.第２指80.第３指82.第４指84.小指右側77.親指79.第２指81.第３指83

6、.第４指85.小指以下の枠の中に遭難場所の簡単な見取り図を書いてください。遭難事故者の基礎データⅡ（２／５）　遭難事故者の基本的な能力として基礎体力・能力、装備、登山計画などについて調査します。以下の項目から該当するものはすべて○、あるいは記入で回答して下さい。１．登山パーティ数とその構成パーティ人数「　　　　　　　　　人」うち　「男　　　　　　　　人」「女　　　　　　　　　　人」２．役割a.リーダー、b.サブリーダー、c.メンバー、d.役割を決めず３．登山経験登山を始めて　　　「　　　　　　　　　年」クライミング　　　「　　　　　

7、　　　　年」冬山経験　　　　　「　　　　　　　　　年」４．登山技術レベル主に、クライミング、冬山に登る方で、自分が経験した最もハードな登山ルート、あるいはクライミングのグレードを書いてください。①登山（無雪期）記入「　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　」②クライミング記入「　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　」③冬山記入「　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　」５．基礎体力①最大荷重山行に支障をきたさない範囲で予想されるおおよそ背負える最大荷重「kg」②平静時脈拍数脈拍数「　　　　　　　　　　

8、　　拍/分」③視力普段、山で地図を見る場合に、細かい記号までa.楽に読める、b.目を凝らすと読める　、c.全く読めない視力　「右　　　　　　　　」「左　　　　　　　　　　」④聴覚a.問題なく聞こえる、　b.少し聞き取りづらい、　c.全