职业病诊断机构资格申请表

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1、职业病诊断机构资格申请表申请机构（加盖公章）:　　　法定代表人：　　　　填表日期：　　　　　广西壮族自治区卫生厅填写说明1、本申请表由申请机构填写后，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。2、机构名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。3、本《申请表》在所选“□”内打“√”。4、本《申请表》亦适用增项的申请。申请机构基本情况一览表机构名称 机构性质 □国有□集体□个体□中外合资□中外合作□外商独资地址成立日期 注册经费 法定代表人 职务 联系人 职务 电话 传真 E-mail邮政编码评审类型□ 首次□增项□ 其它 申请诊断项目□尘肺　　　　　　　□职业性放

2、射性疾病□职业中毒　　　　　□物理因素所致职业病□职业性传染病　　　□职业性皮肤病□职业性眼病　　　　□职业性耳鼻喉口腔疾病□职业性肿瘤　　□其他申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位盖章　　　法定代表人签字：年月日年月日申请开展职业病诊断的项目第页共页序号项目名称应用的检查检验方法和依据的诊断标准名称、代号（年号）※开展该项目所具备的场所、人员及仪器设备等※申请项目的卫生标准和检测、检验方法等文本备查 职业病诊断机构资格申请表 （示范文本）    申

3、请机构（公章）:绿城疾病控制中心　　　　法定代表人：艾卫　　填表日期：二00七年六月六日　　    广西壮族自治区卫生厅填写说明1、本申请表由申请机构填写后，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。2、机构名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。3、本《申请表》在所选“□”内打“√”。4、本《申请表》亦适用增项的申请。申请机构基本情况一览表机构名称绿城疾病控制中心机构性质 R国有□集体□个体□中外合资□中外合作□外商独资地址南宁市健康路88号成立日期2000年8月 注册经费1100万元法定代表人 艾卫职务中心主任联系人刘星职务办公室主任电话 0771-288

4、8888传真0771-2666666E-mail123@163.com邮政编码 53000评审类型R 首次□增项□ 其它 申请诊断项目□尘肺　　　　　　　□职业性放射性疾病□职业中毒　　　　　□物理因素所致职业病□职业性传染病　　　□职业性皮肤病□职业性眼病　　　　□职业性耳鼻喉口腔疾病□职业性肿瘤　　□其他申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位(盖章)　法定代表人签字：(法人亲笔签名)2007年4月10日2007年6月6日申请开展职业病诊断的项目第1

5、页共1页序号项目名称应用的检验、检测方法及依据的标准名称、代号（年号）※开展该项目所具备的场所、人员及仪器设备等一.……尘肺病诊断尘肺病诊断标准GBZ70-2002（一）人员条件:1．张三:主任医师（具有尘肺病诊断鉴定医师资格）2．李四:副主任医师（具有尘肺病诊断鉴定医师资格）(二)仪器设备:1．高仟伏X线诊断机2．三联读片灯※申请项目的卫生标准和检测、检验方法等文本备查