附录1职业病诊断机构申请表

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1、职业病诊断机构申请表申请单位名称（公章）：填表日期：年月—中华人民共和国卫生部制申请单位名称申请单位地址电话传真邮政编码电子邮件法定代表人职务和职称申项1.尘肺（）2•职业性放射性疾病()请目3•职业中毒（）4•物理因素所致职业病（）断称5.生物因素所致职业病（）6.职业性皮肤病()项后目7•职业性眼病（）&职业性耳鼻喉口腔疾病（）V9•职业性肿瘤（）10.其他职业病()1.医疗机构执业许可证及副本（复印件）；所附2.与职业病诊断相关的技术人员情况；资3•与职业病诊断相关的仪器、设备清单;TT清4.职业

2、病诊断质量保证管理制度；单5•其他有关资料（详细列出）:本单位保证申报的全部资料属实。申请单位法定代表人••（签章）申请单位：（公章）年月日姓名性别出生年月职称/职务所在科室从事专业工作年限取得职业病诊断医师资格证书日期职业病诊断仪器设备清单序号仪器设备名称型号数量用途工作状态购置日期备注证书编号：（）卫职诊字（20）第（）号机构名称：法定代表人：地址：批准的职业病诊断项目：颁发日期：年月日有效期：年月日至年月日卫生行政部门（公章）编号:劳动者姓名性别联系电话身份证号码用人单位单位联系人联系电话单位地址

3、邮政编码劳动者既往病史劳动者职业史起止时间工作单位工种/岗位每天工作时间接触的危害因素防护情况年月至年月年月至年月年月至年月如有以下资料，请一并提供（打“V”部分）:（-）劳动者职业史和职业病危害接触史（包括工种、工作岗位、在岗时间、接触的职业病危害因素名称等）等有关证明材料；（）（二）劳动者职业健康监护档案复印件；（）（三）劳动者职业健康检查结果；（）（四）工作场所职业病危害因素检测结果等。（）本人已提交以上的第（）项共（）项资料，本人对所提供资料的客观性、真实性负责。同时，本人申明近期没有在其他职业

4、病诊断机构进行诊断。当事人：（签章）人rm-理名代姓与当事人关系身份证号码联系方式日期：年月日日期：年月日代理人签名：日期：年月日注：1•当事人应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确认；委托代理的，还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件。2.当事人应当在所提交的资料首页上签名，并注明页数。3.如果提供的材料是复印件，应注明“此件与原件相符”并签名，个人加捺指纹，单位加盖公章。4.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。关于提供职业病诊断与鉴定有关材料的

5、函编号:安全生产监督管理局：贵局辖区内（单位）的（先生/女士）的职业病诊断/鉴定，我单位已接受/受理。根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，因职业病诊断/鉴定工作需要，请贵局协助完成以下工作（打“V”部分）：1.监督检查和督促用人单位提供职业病诊断/鉴定有关资料（）2.提供该用人单位的（起始日期）日常监督检查信息（）3.10日内组织现场调查，及时反馈调查结果资料（）4.劳动者对用人单位提供的工作场所职业病危害因素检测结果等资料有异议，请在30日内对异议作出判定（）5.劳动者的用人单位解散、破产，无用

6、人单位提供工作场所职业病危害因素检测结果等资料，请在30日内对工作场所职业病危害因素情况作出判定（）如果提供的材料是复印件，请注明“此件与原件相符”并加盖公章。如遇特殊情况不能按时完成相应工作，请函复我单位。本单位地址：;邮政编码：;联系电话：；传真：O（盖章）年月日抄送：（用人单位、劳动者）。关于提供职业病诊断与鉴定有关材料的函编号:（用人单位）:你单位的（先生/女士）的职业病诊断/鉴定，我单位已接受/受理。根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，因职业病诊断/鉴定工作需要，请你单位在10个工作日内

7、协助提供以下资料（打部分）：1.劳动者的职业史（）2.劳动者的职业病危害接触史（）3.劳动者的职业健康监护档案（）4.本单位工作场所职业病危害因素检测结果（）如果提供的材料是复印件，请注明“此件与原件相符”并加盖公章。如果你单位在规定的时间内不提供上述有关资料，将依法承担不利后果。本单位地址：;邮政编码：;联系电话：；传真：O（盖章）年月日抄送：（用人单位所在地安全生产监督管理部门、劳动者）。职业病诊断证明书姓名性别身份证号码编号:用人单位名称职业病危害接触史诊断结论:诊断医师:处理意见:（公章）诊断机

8、构:（签名）注：如对本诊断结论有异议，可以在接到本证明书三十日内向市卫生局申请职业病诊断鉴定。（市卫生局职业病诊断鉴定办事机构地址：,邮政编码：,联系电话：职业病诊断鉴定书编号:姓名性别身份证号码用人单位名称职业病危害接触史申请鉴定主要理由：依据：鉴定结论：鉴定专家：职业病诊断鉴定委员会（签名）（公章）年月日年月日注：1•根据《职业病防治法》的规定，如对设区的市级鉴定结论有异议，可以在接到鉴定书十五日内向省（区、市）卫生厅（局）申请省级职业