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时间：2019-10-18
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1、广东省职业病诊断机构审批申请表申请单位名称（公章）:申请日期：受理编号：广东省职业健康协会制二O—三年十月广东省职业病诊断机构审批申请表址地务职人系联务职lz/V请申新/(申请项目病业腔疾职口性致病喉射听咲鼻病放素皮耳业性因性性职业理业业他职物职职其、、、、、246801X“毒伶眠肿W中性性性弭肺业业业业耗尘职职职职粥、、、、、/(13579所附资料清单结准总可入拨佗许件构工疔；印机断诊表复断诊射况—；诊后。放情证単病质书>V员格清业资诺叫和从帐略儆晦就印少术师设<取设复证技医、；交交建{可要断器度提提偸料许；主诊仪制的；的成wwmw隔咲字帧#■)帧与W瞅
2、印硕灿肘JTW席印劇律in松一灵协禺慨附或夏或自格机伐诊内诊诊续(5续构・・螂鵬隔擁为誕即他人更证业嗷业业请书请请英法纟职有职职申证申申•L2.3.4.S6.7.&9.10□□□□□□□□□口职业病诊断机构主要技术人员情况表姓名性别出生年月职称/职务科室从事专业工作年限职业病诊断资格证书编号职业病诊断相关仪器、设备清单序号仪器设备名称型号生产厂家用途数量状态（新申请单位填写）地级以上市卫牛行政部门审核意见:签章：年月口综合办公室审核意见:审核人：年月日协会审批意见:批准人：（公章）年月口
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