涉及饮用水卫生安全产品

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3、料均须打印。3、本表申报内容应与原卫生行政许可批件一致，且应完整、清楚、不得涂改。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。产品名称及型号中文光明牌H55饮水容器防腐涂料英文产品类别防护材料生产企业中文光明涂料有限责任公司英文地址北京昌平南口镇108号生产国（地区）中国联系电话67463938联系人王明委托代理单位名称（有则填写，无则不填）地址联系电话联系人传真邮编生产企业卫生许可证编号/有效期截至/年/月/日原批准文号卫水字（2001）第0098号有效期至2005年04月25日保证书本产品生产企业：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和

4、原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。生产企业(签章)法定代表人(签字)年月日所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”)□1、涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可延续申请表□2、、卫生许可批件原件□3、产品配方□4、质量标准或经备案的企业标准□5、市售产品说明书□6、市售产品标签(铭牌)□7、代理申报的，应提供委托代理证明□8、市场销售产品(样品)1件。大型水质处理器应提供产品的照片。其它需要说明的问题膆莂虿袂膆蒅蒂螈膅膄蚈蚄膄芇蒁羂芃荿蚆袈节蒁葿螄芁膁蚄螀芁莃薇聿芀蒅螃羅艿薈薅袁

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