红参五子丸治疗原发性甲状腺功能减退症(脾肾阳虚型)的临床研究

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目录IUllIIIIIIIIIIIIIY2561221中文摘要⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．⋯⋯⋯⋯．⋯．IAbstract⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．II缩略词表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．vII前言⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯1临床研究⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．3一、一般资料⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．3二、诊断标准：⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．31．西医诊断标准⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯32．中医诊断标准⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯33．主要证候量化标准⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．44．纳入、排除及脱落剔除标准⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．4三、疗效评定标准⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．5四、试验方法⋯．⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．6五、观察指标⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．71．疗效观察指标⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯72．安全性评价⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．7六、统计方法⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．7研究结果⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．8一、一般资料比较⋯．．⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．8二、临床疗效比较⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．8三、安全性指标评价⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．11四、结论⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．12讨论⋯⋯⋯⋯⋯．⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．13一、祖国医学对脾肾阳虚型甲减的认识⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯13二、红参五子丸治疗脾肾阳虚型甲减的理论基础⋯⋯⋯⋯⋯．14 三、红参五子丸的功效、方药组成及方义分析⋯⋯⋯⋯⋯⋯18四、现代医学对原发性甲减的认识⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．24五、红参五子丸在临床中的运用⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯25六、红参五子丸治疗甲减的临床疗效、对相关指标的影响及安全性．26七、病案⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．27结{吾⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．⋯⋯⋯⋯29；口p口⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯·⋯⋯⋯⋯⋯⋯‘⋯⋯⋯⋯参考文献⋯⋯．⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．31综述⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．34攻读硕士学位期间发表的论文⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．42致谢⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．43 中文摘要目的：观察红参五子丸治疗原发性甲状腺机能减退(脾肾阳虚型)的临床疗效，探讨其有效性及安全性，为中医药防治原发性甲状腺功能减退症提供理论及临床依据。方法：选取符合西医原发性甲减及中医脾肾阳虚型甲减诊断标准的患者77例，随机分为治疗组和对照组。治疗组39例，女25例，男14例，最小22岁，最大65岁，平均43．87±12．51岁。病程最短3个月，最长7年，平均病程5．02±1．98年；对照组38例，女28例，男10例，最小21岁，最大64岁，平均43．10±12．5o岁。病程最短半年，最长9年，平均病程5．11±2．01年。治疗组给予红参五子丸加左甲状腺素钠片模拟剂，红参五子丸每次10粒，每日3次，饭后服药；左甲状腺素钠片模拟剂每次50“g，每日1次，饭后服用。对照组给予左甲状腺素钠片加红参五子丸模拟剂，红参五子丸模拟剂每次10粒，每日3次，饭后服药；左甲状腺素钠片每次5oug，每日1次，饭后服用。两组均连续治疗3个月为1个疗程，疗程结束后判定疗效。观察治疗前后两组患者的临床指标、中医证候改善情况以及血清TSH、FT3、FT4水平变化，并判定其疗效性及安全性。结果：1．一般资料比较：两组病例在平均年龄、性别、病程以及治疗前主要症状、中医证候总积分、单项证候积分、相关实验室检查等方面均无明显差异(P>0．05)，具有可比性。2．临床疗效比较：(1)总体疗效比较．O治疗组总有效率89．74％；对照组总有效率86．84％，两组间疗效无明显差异(P>0．05)；(2)中医证候疗效比较：治疗组总有效率97．44％；对照组总有效率81．58％，两组间疗效有显著性差异(P<0．01)； (3)中医证候总积分比较：组内治疗前后证候总积分有极显著差异(P<0．01)；治疗后，两组间证候总积分有显著差异(P<0．05)；(4)单项症状积分比较：治疗前后，组内同一症状证候积分有显著差异(P0．05)。3．安全性比较：经观察，治疗前后两组患者血尿粪常规、肝肾功能及心电图等安全性指标均未见明显异常变化。结论：此次临床观察采用了随机、单盲双模和阳性对照的试验方法，通过观察研究可知，红参五子丸治疗脾肾阳虚型原发性甲状腺机能减退可提高临床疗效及中医证候疗效，并通过3个月的治疗患者中医证候总积分得到显著改善。观察得出，红参五子丸可明显缓解脾肾阳虚型甲减患者的主要中医症状(神疲乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷、颜面浮肿、性欲减退、纳呆腹胀)，并可升高血清FT3、FT4水平，降低血清TSH水平。综上所述，红参五子丸在治疗脾肾阳虚型原发性甲状腺机能减退方面效果显著，且安全性高，无毒副作用，值得临床推广。关键词：红参五子丸；原发性甲状腺机能减退；脾肾阳虚；临床研究 CIinicaIresearchoftreatingprimaryhypothyroidism(spIeenkidneyYangdefiencytype)byHongShenWuZiPiISpeciaIity：traditiona1ChineseIlledicalscienceAuthor：HeJingxianSupervisor：HuSirongAbstractObjectiveToobservetheClinicalcurativeeffectoftreatmentbyHongShenWuZiPi11forprimaryhypothyroidiSill(spleenandkidneyYangdefiCiencytype)，toexploretheefficacyandsafety，toprovidethetheoreticalandlinica1basiSforthepreventionandtTeatmentofprimaryhypothyroidiSillwithtraditiona1ChinesemediCine；Methods77patientSconformingtowesternmedicineandTCMdiagnosticcriteriaofprimaryhypothyroidismandspleenandkidneyYangdefiCiencytype，wererandomllYdividedintotreatmentgroupandcontrolgroup．Treatmentgroup39cases，25casesoffemale，iliale，14casesofIlliniilluml22yearsOld．biggest65yearSOld．Shortestdurationof3months，thelongestsevenyears；Contr01group38cases，28casesoffemlale，male10cases，theminimum21yearSold，biggest64yearSOld．ShortestdurationforSixmonths，thelongest9yearS．TreatmentgroupiSgiyenHongShenWuZiPillSandEuthyroxSimu1ationagent，HongShenWuZiPi11Sin10Pil1Seachtime，3timesaday．takingmediCineaftermealS．ThecontrolgroupiSgivenIII EuthyroxandHongShenWuZipi1Simulationagent，50ugeachtime，1timesaday．aftermealS．Twogroupsaretreatedin3monthsforaperiodoftreatment，aftertreatmentjudgethecurativeeffect．ObservetheC1inicaleffectSoftwogroupsofpatlentSbeforeandaftertreatment，improvementofsyndromesandthechangeofserumTSH，FT3，FT41evel，anddetermineitSsafety；ResuIts1．Twogroupsofcasesinaverageage，gender，andtreatmentdurationbeforethemainsymptoms，TCMsyndrometotalintegral，Singlesyndromeintegral，relatedlaboratorytestS，etc，therewerenoobviOUSdifference(P>0．05)，comparable．2．Thetota1c1inica1curativeeffectcomparison：(1)Treatmentgrouptotaleffectiveratewas89．74％：Thecontr01grouptotaleffectiverate86．84％，thecurativeeffectbetweenthetwogroupshavenosignificantdifference(P>0．05)．(2)ThecomparativeeffectivenesSofsyndromes"treatmentgrouptotaleffectiveratewas97．44％：Thecontrolgrouptotaleffectiverate81．58％，curativeeffectbetweenthetwogroupshaveSignificantdifference(P<0．01)(3)Thetotalscoreofsyndromes：totalintegralsyndromebeforeandaftertreatmentinthegrouphaveSignificantdifference(P<0．01)：Aftertreatment，thesyndrometotalscorebetweenthetwogroupshaveSignificantdifference(P<0．05)．(4)ndividualsymptomsintegralcomparison：before．duringandafterthetreatmentgroupthescoreswithinthesamesymptomshaveSignificantdifference(P<0．05)；Aftertreatment，thesamesymptomsbetweenthetwogroups(godfatigue，lumbardebi1ity，averSiontocold，andcold1imbsandfacialedema，losSof1ibido，IV Stay，abdominalditension)Singlesyndromeintegralwasextremelyignificantdifference(P<0．01)．(5)TwogroupsofFT3，FT4areincreasedaftertreatment，serumTSHdecreased，comparedwithbeforetreatment，thereareignificantdifferences(P0．05)．3．Afterobservation，twogroupsofpatientbeforeandaftertreatmentofbloodintheurinedungroutine，1iverandkidneyfunctionandelectrocardiogram(ecg)safetyindicatorSarenoignificantdifference；OoncIUSionTheC1inica1observationhaveadoptedrandom．positivecontro1testmethod，throughtheobservationtudyshowsthatHongShenWuZiPi11treatmentofspleenandkidneyYangdefiCiencytypeofprimaryhypothyroidismcanimprovetheC1inicalcurativeeffectandsyndromecurativeeffectoftraditionalChinesemedicine，andthrough3monthsoftreatmentinpatientwithTCMsyndrometotalscoreimprovedignificantly．Observations，HongShenWuZipi1lcanobviOUSlyrelievepatientwithsp1eenandkidneyYangdefiCiencytypeJiaJianmainsymptomsofTCM(godfatigue，lumbardebility，averiontoCOld，andcoldlimbsandfacialedema，andlosoflibido，Stay，abdomina1ditension)，andcanincreaseserumFT3，FT4level，reducetheserumTSH1evel．Abovea11，HongShenWuZiPi1linthetreatmentofspleenandkidneyYangdefiCiencytypeofprimaryhypothyroidismineffectiremarkable，andhighsafety，non—toxicideeffectS．worthyofClinicalpromotion．V Keywords：HongShenWuZiPi11；Primaryhypothyroidism；SpleenandKidneyYangdefiCiency；C1inicalresearch．VI 缩略词表VII 红参五子丸治疗原发性甲状腺功能减退症(脾肾阳虚型)的，临床研究日lJ舌甲状腺功能减退症(简称甲减，HT)是由于各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征⋯。西医按照病变发生部位，将甲减主要分为原发性甲减和继发性甲减两类。原发性甲减指由于甲状腺本身的病变导致甲状腺激素缺乏的甲状腺功能减退症，占全部甲减的95％以上，且90％1)J,上原发性甲减是由自身免疫、甲状腺手术和甲亢I一131治疗所致。继发性甲减是由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素(TRH)或促甲状腺激素(TSH)产生和分泌减少所致的甲减。甲减以女性较男性多见，其发病率约为2％-3％。临床多以倦怠怕冷，体重增加、记忆力减退等低基础代谢率征候群为主要表现，并引起心血管系统、消化系统、血液系统、内分泌系统等病变，严重者发生甲减危象，甚至昏迷、休克、肾功能不全危及生命。现代医学治疗本病多采用甲状腺激素替代疗法，主要有合成甲状腺激素如左甲状腺素钠片及动物甲状腺的干制剂一甲状腺片。采用替代疗法的患者往往需要终生服药，部分患者出现心动过速、心律失常等副作用。并且患者在治疗过程中，虽然激素水平有改善，但没有解决患者的所有症状，患者的生活质量也没有完全恢复。因此，现代医学治疗甲减，特别是甲减早期，以及在改善患者临床症状方面存在着缺憾。近年来，祖国医学在治疗甲减、改善甲减患者的临床症状、提高患者的生活质量，减少药物副作用等方面取得了明显的进步。中药治疗甲减，并非直接补充甲状腺激素，而是通过中医中药对机体的调节作用，恢复甲状腺分泌激素的功能，提高甲状腺对促甲状腺激素的敏感性，调节机体免疫力，使患者甲状腺激素水平升高的同时，临床症状也得到明显改善。本研究总结导师多年治疗甲减的经验，认为甲减病机以脾肾阳虚为主，气虚为其根本，贯穿病程始终；病性以虚为主，兼有气滞、痰凝、血瘀，虚实夹杂，治疗当益气温阳，兼以散寒化湿，养血填精，确立红参五子丸为治疗原发性甲减的代表方。并通过临床研究，客观评价红参五子丸 湖北中医药大学2014届硕士学位论文对原发性甲减脾肾阳虚证患者的临床疗效、中医证候疗效、症状总积分和单项症状积分变化以及对血清TSH、甲状腺激素(T3、T4)水平所产生的影响，并对红参五子丸的中医治疗理论进行探讨，从而丰富中医药治疗原发性甲减的理论认识与临床实践。 红参五子丸治疗原发性甲状腺功能减退症(脾肾阳虚型)的，临床研究一、一般资料：临床研究全部病例收集于2012年3月至2013年9月期间襄阳市中医医院内分泌专家门诊病例，年龄18至70岁之间，性别不限。入选病例共8o例，随机分为治疗组4o例和对照组4o例。脱落病例3例，其中治疗组1例因外出打工不能坚持，对照组2例分别因家庭原因及自行停药而退出。最终收集完整病例77例，治疗组39例，女25例，男14例，最小22岁，最大65岁，平均43．87±12．51岁。病程最短3个月，最长7年，平均病程5．02±1．98年；对照组38例，女28例，男10例，最小21岁，最大64岁，平均43．10±12．50岁。病程最短半年，最长9年，平均病程5．11±2．01年。两组患者在发病年龄、性别、病情程度等方面的比较，经统计学处理，差异无显著意义(P>0．05)，具有可比性。二、诊断标准：1．西医诊断标准参照《实用内科学》心1内容制定：O临床表现：畏寒嗜睡、食欲不振、反应迟钝、记忆力衰退、面色苍白、水肿、皮肤干燥，体重增加及双下肢非凹陷性水肿。②实验室检查：TT3、TT4、FT3、FT4降低，TSH增高；心电图有低电压、T波低平或倒置等改变。③有甲状腺手术史或放射性I-131治疗史，且有上述临床表现及化验指标者，可诊断为本病。2．中医诊断标准参照《中药新药治疗甲状腺功能减退症的临床研究指导原则》口1脾肾阳虚型诊断标准：神疲乏力、嗜睡倦怠、腰膝酸软、畏寒肢冷、纳呆腹胀、便秘、记忆力减退、头晕目眩、耳鸣耳聋、反应迟钝、毛发干枯、颜面浮肿、男子阳痿、遗精、妇女月经不调，舌质淡胖有齿痕，苔白滑或薄腻， 湖北中医药大学2014届硕士学位论文脉沉细或沉迟。主要证候量化标准参照《中药新药临床研究指导原则》口1关于甲状腺功能减退症及脾虚、肾阳虚症状量化标准的规定：表1：中医证候量化表症状无(0分)轻分值中分值重分值精神不振，稍精神疲乏，思精神极度疲倦，不耐劳睡，倦怠较乏，四肢无神疲乏力无246力，可坚持轻甚，勉强支持力，不能坚持体力劳动日常活动持续发作不腰膝酸软无偶有发作2反复发作46易缓解全身发冷，得畏寒肢冷无手足发冷2四肢发冷46温不解无食欲，但保无食欲，饭量饭量减少2／3持原饭量，轻较前减少以上，腹胀不纳呆腹胀无123微腹胀，可缓1／3，腹胀不见好转，影响解易缓解生活’颜面浮肿明长期肿胀，诉颜面浮肿无劳累后出现123显感觉不适性欲减退或月经不无调偶有性要求性欲降低或阳痿或宫寒1或月经不定23月经不定期不孕期，量少4．纳入、排除及脱落剔除标准4．1纳入标准①符合《中药新药治疗甲状腺功能减退症的临床研究指导原则》¨’41和《实4 红参五子丸治疗原发性甲状腺功能减退症(脾’净阳虚型)的临床研究用内科学》n1关于原发性甲减的诊断标准。②符合《中药新药治疗甲状腺功能减退症的临床研究指导原则》H1脾肾阳虚型甲减的诊断依据。③年龄在18-70岁。④已签知情同意书。4．2排除标准①不符合上述中西医诊断标准者。②年龄小于14岁，大于70岁。③先天性甲减患者。④妊娠或哺乳期患者。⑤有心肝肾和造血系统严重疾病、或者精神病、抑郁症的患者。⑥对多种药物过敏者。⑦不按规定用药者。4．3脱落剔除标准①因故未完成治疗及观察周期者。②观察治疗过程中发生严重不良事件及并发症，不宜再进行试验者。③自动退出临床观察者。三、疗效评定标准：1．疾病疗效评定标准参照《实用内科学》阻1相关标准执行。(1)临床控制：症状体征消失，血清TSH、FT3、FT4恢复正常；(2)显效：症状体征明显好转，血清TSH、FT3、FT4基本正常；(3)有效：症状体征有所好转，血清TSH、FT3、FT4有所好转；(4)无效：症状体征无改善，血清TSH、FT3、FT4无改变；2．中医证候疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则》H1的标准执行。(1)临床控制：中医证候基本消失，证候积分减少≥95％ 湖北中医药大学2014届硕士学位论文(2)显效：中医证候有改善，证候积分减少≥70％；(3)有效：中医证候有好转，证候积分减少≥30％；(4)无效：中医证候未见明显改善或加重，证候积分减少不足30％。计算公式为(尼莫地平法)：证候积分减少率=[(治疗前积分一治疗后积分)／治疗前积分】×100％。3．血清FT3、FT4、TSH水平，每4周检查1次。四、试验方法：1．试验设计：采用随机、单盲双模和阳性对照的试验方法。2．治疗方法：治疗组：红参五子丸加左甲状腺素钠片模拟剂。用法：红参五子丸每次1og，每天3次，饭后服用；左甲状腺素钠片模拟剂每次50“g，每天1次，饭后服用。对照组：左甲状腺素钠片加红参五子丸模拟剂。用法：红参五子丸模拟剂每次1og，每天3次，饭后服用；左甲状腺素钠片每次5oug，每日1次，饭后服用。红参五子丸：组成：红参、菟丝子、覆盆子、五味子、枸杞子、车前子、淫羊藿、丹参、陈皮、茯苓、黄柏、焦山楂、炙甘草；来源：襄阳市中医医院制剂室；红参五子丸模拟剂：由襄阳市中医医院制剂室提供；左甲状腺素钠片：批准文号：注册证号H20100523；生产厂家：德国默克公司；左甲状腺素钠片模拟剂：由襄阳市中医医院制剂室提供。疗程：2组患者均治疗3个月后统计疗效，治疗期间禁用与治疗药物作用相同的中西医药物。 红参五子丸治疗原发性甲状腺功能减退症(脾。肾阳虚型)的临床研究五、观察指标：1．疗效观察指标(1)治疗前后临床主要症状、体征及中医证候积分情况。(2)实验室检查：血清FT3、FT4、TSH水平，每4周检查1次。2．安全性评价(1)一般生命体征(体温、脉搏、(2)血尿粪常规、肝功能(ALT)、(3)不良反应。六、统计方法：呼吸及血压等)肾功能(BUN、Scr)及心电图检查。采用SPSSl3．0软件进行统计学分析处理。根据观察指标不同，计数资料以百分比表示，采用z2检验，计量资料以均数标准差(x±S)表示，采用t检验。 湖北中医药大学2014届硕士学位论文一、一般资料比较：研究结果1．两组病例平均年龄、性别、病程比较两组患者在平均年龄、性别、平均病程方面的比较，无显著性差异(P>0．05)，具有可比性。2．治疗前两组病例主要症状指标比较两组患者治疗前主要症状(神疲乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷、纳呆腹胀、颜面浮肿、性欲减退)指标比较，无显著性差异(P>0．05)，具有可比性i二、临床疗效比较：1．两组病例总体疗效比较治疗后，两组患者总体疗效无明显差异(z2=0．693，P>0．05)，提示治疗组和对照组的总体疗效相似。表2：两组总体疗效比较(例及％)2．两组病例中医证候总疗效比较两组患者中医证候总疗效有显著差异(z2=15．708，P<0．01)，提示治疗组在改善中医证候方面的疗效明显优于对照组。 红参五子丸治疗原发性甲状腺功能减退症(脾肾阳虚型)的，临床研究图1：两组中医证候疗效比较3．两组病例中医证候总积分比较治疗前，两组患者中医证候总积分比较，无明显差异(P>0．05)，具有可比性。同一组内，治疗前后中医证候总积分有极显著差异(P<0．01)，提示治疗后两组患者中医证候均有明显改善。治疗后，两组间中医证候总积分有显著差异(P<0．05)，提示治疗组在改善中医证候方面明显优于对照组。表3：两组中医证候总积分比较(X±S)注：两组治疗前比较’P>0．05；同一组内治疗前后比较+P<0．01；两组治疗后比较。P<0．05。4．两组病例单项中医证候积分比较治疗前，两组同一症状单项中医证候积分无明显差异(P>0．05)，有可比性；治疗前后，同一组内同一症状证候积分有显著差异(P<0．05)，提示两组患者治疗后症状均有改善；治疗后，组间(神疲乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷、纳呆腹胀、颜面浮肿、性欲减退)单项证候积分有极显著性差异(P<0．01)，提示治疗组在改善这些中医症状方面明显优于对照组。 10 红参五子丸治疗原发性甲状腺功能减退症(脾肾阳虚型)的临床研究，‘UU6。00∥．鲫乡。《_目一一S．00．．*■■_⋯⋯4．00乏—7一蝴㈣3，00夕=筹冀量薯薯譬2．00⋯。。／≯≯一1．00．步nnnu’uu‘：：：：1357911131517192l232527293133353739图3：两组血清FT3治疗前后水平变化图4：两组血清FT4治疗前后水平变化三、安全性指标评价：经观察，治疗前后两组患者血尿粪常规、肝肾功能及心电图等安全性指标均未见明显异常变化，提示红参五子丸在治疗期间未出现药物过敏反应，未发现明显药物毒副作用，说明红参五子丸安全可靠。 湖北中医药大学2014届硕士学位论文四、结论：此次临床观察采用了随机、单盲双模和阳性对照的试验方法，通过观察研究可知，红参五子丸治疗脾肾阳虚型原发性甲状腺机能减退可提高临床疗效及中医证候疗效，并通过3个月的治疗患者中医证候总积分得到显著改善。观察得出，红参五子丸可明显缓解脾肾阳虚型甲减患者的主要中医症状(神疲乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷、颜面浮肿、性欲减退、纳呆腹胀)，并可升高血清FT3、FT4水平，降低血清TSH水平。综上所述，红参五子丸在治疗脾肾阳虚型原发性甲状腺机能减退方面效果显著，且安全性高，无毒副作用，值得临床推广。 红参五子丸治疗原发性甲状腺功能减退症(脾肾阳虚型)的，临床研究讨论一、祖国医学对脾肾阳虚型甲减的认识古代医家并无甲减之名，多属“虚劳”、“水肿”等范畴。其临床症状以倦怠乏力、畏寒肢冷、全身浮肿为主。与典型的肾阳虚证表现一致。故多数医家认为肾阳虚为甲减的主要病机。中医认为，本病之病因多由先天禀赋不足，后天饮食、情志所伤，或外邪侵袭、久病不愈，或手术创伤、药物中毒、放疗以后等诸多因素，损伤人体阳气，致使全身气血、脏腑机能不足而发为本病，阳气虚损贯穿甲减病程始终。肾为先天之本，且为真阳所居，人之五脏诸阳皆赖肾中元阳以生发，肾阳不足，真阳虚微是本病的关键。中医学认为¨1，脾为后天之本，有赖命火之温煦。肾为先天之本，须靠脾精的供养．脾肾阳气在生理上相互滋生、相互促进，在病理上相互影响、相互转化。若脾阳虚衰，运化无力，不能化生精微以养肾．导致肾阳不足，成为脾虚及肾的病证。反之，肾阳先虚，火不生土，不能温煦脾阳，或肾虚水泛，土不制水而反为所克，均能使脾阳受伤，而为肾病及脾的病变。无论脾阳虚衰或肾阳不足，在一定条件下，最终形成脾肾阳虚证。同时，脾病及心(子病及母)，肾阳不足，使心阳不能发挥其温煦鼓动的作用，从而导致心阳不足。故本病病位主要责之脾肾，也可涉及心、脾两脏，病性属虚。本病虽以阳虚为主，但随着病情发展、变化，结合阳虚的特质，常常出现虚实夹杂之证。脾肾阳虚，脾的运化功能及肾主水的功能减退甚至丧失，因而水液不能被代谢及蒸化，功能减退、失司、障碍，形成水湿、痰饮等。古书云：“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒。”(出自《素问·至真要大论》)。心肾阳虚则寒，温煦鼓动血脉的功能减退，且寒主收引，血脉收缩，血流运行缓慢不畅，严重时进一步发展，血液在经脉和脏腑之中瘀滞不行，形成瘀血。近代各医家在古人的理论基础上，从不同方面更进一步地对甲减的病 湖北中医药大学2014届硕士学位论文因病机详细进行了论述。卢氏"1认为肾阳是诸阳之本，五脏之阳发挥正常的功能活动皆取决于肾阳，所以肾阳虚为甲减病机之根本。李凤红嗨1认为甲减证属阳虚致病，其本在肾，损及五脏。赵建民眇1认为甲减病因多由先天禀赋不足，后天失养，或者积劳内伤而致，主要病机是脾肾阳虚。陈如泉n町认为，甲减由脾肾阳虚所致，虚体受邪，内生水湿、痰饮、瘀血等病理产物而阻滞于机体。综合历代医家的理论心得可知，原发性甲减病位主要责之于脾肾，也与心相关，而病性以虚为主，虚实夹杂，阳气虚损是本病的关键。二、红参五子丸治疗脾肾阳虚型甲减的理论基础1．脾肾阳虚是原发性甲减的基本病机祖国医学中并无甲减病名，甲减临床主要中医症候表现为畏寒肢冷、倦怠乏力、腰膝酸软、记忆力减退、纳呆腹胀、性欲减退，甚至严重者可见粘液水肿等，不少中医名家多将它归属于中医“水肿’’“瘿病’’范畴。但分析甲减主要临床症候，以畏寒肢冷、倦怠乏力、腰膝酸软、记忆力减退、纳呆腹胀、性欲减退等最为多见，胡师从长期中医临证探微，认为甲减患者多由先天禀赋不足，后天饮食、情志所伤，或外邪侵袭、久病不愈，或手术创伤、药物中毒、放疗以后等诸多因素，损伤人体肾阳，致使全身气血、脏腑机能不足而发为本病：：肾阳不足，温煦失职，故见畏寒肢冷；肾在体合骨，藏于腰内又主生殖，故肾阳虚时，不能温煦滋养，则可见腰膝酸软、生殖功能减退(男子阳痿、妇女月经量多等)特有表现。肾为先天之本，脾为后天之本，脾主运化，化生精微，需借助于肾阳的推动，故有“脾阳根于肾阳”之说。同时，肾中精气有赖于水谷精微的培育和补养。二者相互资助，相互促进，又相互影响，互为因果。故而肾阳不足，命门火衰，火不生土，或肾虚水泛，土不制水，反为所侮，则脾阳虚衰，运化无力，则纳少腹胀，浮肿，四肢不温。脾主四肢，脾失健运，清阳不布，四肢失于濡养，故倦怠乏力。脑为髓之海，有赖气血充养。脾虚生化乏源，不能上冲于脑；肾生髓，肾中精气不足，则髓海失养。《灵 红参五子丸治疗原发性甲状腺功能减退症(脾肾阳虚型)的临床研究枢·海论》记载：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。临床见记忆力减退、头晕目眩等。胡师提出，甲减患者虽见一派阳虚之象，但亦与气虚有关。气的化生有三个方面，一是先天精气；二是后天水谷精气；三是自然界吸入的清气。因此，气的生成与脾肺肾三脏密不可分。《景岳全书》中言：“命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发。’’可见气的重要性。肾阳为一身阳气之本，是其它脏腑发挥功能的原动力，影响着人的生长发育。《素问》云：“土者生万物”。李东垣认为脾胃为元气之本。脾主运化，为气血生化之源，五脏六腑皆有赖其濡养。因此胡师认为，气之根源在于脾肾。前面已经论述，甲减患者多因先天禀赋不足或后天久病、失养等各种因素导致脾胃损伤而发病，先天不足以及后天损伤，使脾肾受损，气的生化乏源，引起气虚。而气具有温煦、推动与兴奋的功能，气虚，则气的温煦、推动与兴奋功能减退，卫气虚则卫外无力，肌表不固，临床可见畏寒肢冷；脾气虚则四肢肌肉失养，清阳不升，清窍失养，则可见倦怠乏力，精神萎靡，记忆力减退；肾气虚，生长发育迟缓，生殖功能低下，故性欲减退，妇女月经不调。综上所述，胡师总结前人理论，结合临床经验，认为甲减患者临床表现多以“虚”为主，故甲减当以“虚劳"立论，脾肾阳虚为其基本病机，气虚是其根本，贯穿甲减病程之始终。2．复阳必先益气，气生则阳复2．1气的认识气是构成人体生命活动的最基本物质。《列子·天瑞》篇说：“夫有形者生于无形(未见气)。故太易者，未见气也；太初者，气之始也；太始者，形之始也；太素者，质之始也。"《知北游》篇说：“人之生，气之聚也。聚则为生，散则为死。”《难经·十八难》言：“气者，人之根本也”。《子夏易传》说：“元，始也。”，《春秋繁露·重政》说：“元，犹原也。”元气即原气，中医学又称真气，是化生天地万物之气，也是维持人体生命活动之气。《难经》有云“故气(元气)者，人之根本也，根绝则茎叶枯 湖北中医药大学2014届硕士学位论文矣。’’气是维持人体生命活动的最基本物质。《素问·六节藏象论》说：“天食人以五气，地食人以五味。”表明了人的生存离不开气与味。又说“五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音色能彰。”说明五气与五脏的关系。“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”姚止庵为其做注，五气与五味的关系。人体一方面依靠生命机能不断向自然界摄取营养物质并转化为身体的一部分，同时在发挥生命机能时又不断消耗自身，产生废物，并通过汗、尿、便等排出体外。而这些活动有赖于气化功能。只有气化功能正常，才能使生命生生不息。气的来源主要包括：一是先天之精气，即父母生殖之精，由肾所贮藏，是肾中精气的一部分，乃元气之根，因此肾为生气之源。二是后天之精气，包括水谷之精和存在于自然界之清气。自然界之清气依赖于肺的呼吸功能而进入人体，并同体内之气在肺中不断交换，参与气的生成。水谷精气由脾胃运化、输布，滋养脏腑，化生气血，成为人体生命活动的主要物质基础。气的功能依据其成分、分布、特点不同，有元气、宗气、营气、卫气之分。它的功能主要有推动、温煦、防御、固摄、气化及营养作用。人体的生命活动主要靠气的运动一升、降、出、入四种形式来维持并发挥气的生理功能。而这些运动无以不是与人体脏腑紧密相连。综上可见，气是构成和维持人体生命活动的最基本物质，它的生成与脾、肺、肾密切相关，肺为气之主，脾胃为气血生化之源，肾为生气之源。2．2阳气的认识阴阳是相互关联的事物对立双方属性的概括。万物(包括人体)的生成、变化及灭亡都离不开阴阳二气的作用与影响。《素问·明阳应象大论》：“阴阳者，血气之男女也；左右者，阴阳之道路也；水火者，阴阳之征兆也；阴阳者，万物之能始也。’’而凡运动的、外向的、上升的、温热的、无形的、明亮的、兴奋的等均属于阳。因为气无形而且不断运动，就其性状而论，理应属阳。古人把执行温煦、推动与兴奋等属于阳性作用的气， 红参五子丸治疗原发性甲状腺功能减退症(脾’肾阳虚型)的临床研究称为“阳气”。《素问·阴阳应象大论》有云：“阳化气，阴化形”。阳化气，强调生命活动的过程，包括从自然界对营养物质的获取、吸收利用以及分解代谢排出体外。故阳气在推动人体的生长发育、新陈代谢中起着重要的作用。2．3阳虚与气虚的关系阳虚是指机体阳气虚损，机能衰退，代谢活动减退，机体反应性低下，阳热不足的病理状态。机体阳虚，则失于温煦、推动与兴奋，即气的功能减退，出现一派虚寒征象。故阳虚与气虚关系非常密切，阳虚之出现，其根本在于气虚。《素问．刺志论》说：“气实者，热也；气虚者，寒也。”气盛则阳亢，气衰则阳虚，气有余便是火。但是，气的功能是多方面的，除了属于阳的功能外，还有属于阴的功能。如气能生津，促进了滋润作用；气能生血，促进了营养作用，这些作用，都不属于阳。因此，可以认为，阳虚必定以气虚为基础，而气虚则并不都表现为阳虚。总结可知，阳气是气的一部分，气生万物，亦生阳气。气为生命之根本及生长之要素，气生则阳生；气旺则阳盛。而气的根源在脾肾，肾的气化、温煦作用及脾的生化、濡养功能正常，则气之根源得存，阳气得生，人体的生长发育、新陈代谢才能正常进行。2．4“甘温复阳”理论的认识《内经》中将五味分为阴阳两大类，《素问》言：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，成味涌泄为阴，淡味渗泄为阳。”张仲景善用味甘之品配合运用以复阳。如桂枝甘草汤中，桂枝辛甘性温，助心阳；甘草甘温，益气和中；二者配伍辛甘化阳，心阳得复，心悸得安。又如附子汤，方中附子温中散寒，配伍人参大补元阳，温经散寒，补益阳气，主治阳虚寒湿证。如前所述，阳虚与气虚密切相关，阳虚必定以气虚为基础，气盛则阳复。甲减患者，脾肾阳虚为其基本病机，气虚是其根本，贯穿甲减病程之始终。故治疗上虽应温补脾肾之阳，然其根在于气虚，故首当补气为主，复阳必先益气，气生则阳复。《本经》论：“疗寒以热药，疗热以寒药。"《素问。至真要大论》谓： 湖北中医药大学2014届硕士学位论文“寒者热之，热者寒之。’’指出了药性寒热与治则的关系。阳热证用寒药，阴寒证用热药。因甲减患者一派阳虚之象，当用温热之品，温阳散寒。甘味，能补能缓，具有补益、缓急、和中的作用。故而胡师总结古人临床用药经验，认为复阳当以补气为先，气生，阳始能复，用药以甘温之品为主。三、红参五子丸的功效、方药组成及方义分析红参五子丸是“五子衍宗丸”加减化裁而得，由红人参，菟丝子，覆盆子，五味子，枸杞子，车前子，淫羊藿，丹参，陈皮，茯苓，黄柏，焦山楂，炙甘草组成，功用益气温阳，散寒化湿，养血填精。1．各味药物性能分析及主要药物的药理研究人参，性甘、微温，归脾、肺经，大补元阳，补脾益肺。((本草经疏》记载：“人参能回阳气于垂绝，却虚邪于俄顷。”指出了人参复阳的功效。“其主治也，则补五脏。盖脏虽有五，以言乎生气之流通则一也，益真气，则五脏皆补矣。”可以看出，人参虽入脾肺经，然五脏均补，具有补肾复阳的功效。现代研究表明，人参不但可兴奋垂体、肾上腺皮质、性腺、甲状腺等，并且能够调节和恢复其功能n1|。研究分析指出，此功能可能与人参中的甙原兴奋下丘脑一垂体一甲状腺轴，刺激垂体产生促甲状腺素，进而刺激甲状腺滤泡合成甲状腺激素有关。而红人参是人参经蒸制后的干燥之品，颜色红润，气味浓香。由于热处理发生的化学反应，使红参在补虚方面强于白参，且偏热性，振阳之力更甚。菟丝子、枸杞子、覆盆子、五味子、车前子五味药出自经方“五子衍宗丸”。“五子衍宗丸"为著名的补益良方，最早起源于《悬解录》一书，书中所述方名为五子守仙方，当时道教盛行，张果献给唐玄宗的圣方就是次方，也是五子衍宗方的原始方、前身。随后，在《摄生众妙方》、《医学入门》、《证治准绳》等书中均有记载。本方具有补肾益精，扶阳固涩的功效，补中有泻，补而不滞，被誉为“补阳方药之祖’’。现代研究表明，五子衍宗丸具有补肾壮阳，提高机体免疫力及调节下丘脑一垂体一靶腺轴分泌激素的作用。葛争艳n21等人通过研究五子衍宗丸的药理作用发现，五子衍 红参五子丸治疗原发性甲状腺功能减退症(脾肾阳虚型)的临床研究宗丸对去势大鼠具有较好的补肾壮阳作用。其对生育力的影响，可能与调节下丘脑一垂体一性腺分泌激素水平有关。陈淑英n31等人研究五子衍宗丸对糖尿病大鼠的药理作用，发现五子衍宗丸能降低大鼠血中胆固醇及甘油三酯水平。研究还发现，五子衍宗丸对正常小鼠及免疫受抑小鼠的免疫功能具有增强和促进作用，这与其能明显提高小鼠脾指数及胸腺指数密切相关。n41可以看出五子衍宗丸具有提高机体免疫力、增加机体代谢能力的作用。方中菟丝子甘温，归肝、肾、脾经，补肾固精，《药性论》记载：“治男子女人虚冷，添精益髓，去腰疼膝冷，又主消渴热中。’’宓鹤鸣等n51通过菟丝子对果蝇补肾壮阳作用的研究，观察得出菟丝子具有壮阳作用。枸杞子味甘、性平，滋肾阴，益精血，且可补肾阳。《得配本草》记载：“入足少阴兼厥阴经血分，补肝经之阴，益肾水之阳”。王德山等分别给不同体重的高脂血症大鼠以不同浓度的构杞子水煎液灌胃，结果表明：不同浓度枸杞子水煎液均能降低血中Tc、TG、LGL-C，且存在着明显的量效关系n6l，并运用枸杞果液对老年男性高脂血症伴有性激素代谢障碍患者进行治疗，观察发现，经枸杞果液3个月治疗，不同证型的患者脂质水平(TC、TG、LDL-C)均有所下降，特别对于肾阴虚及肝阳虚者效果明显(P0．05)，说明红参五子丸与左甲状腺素钠片在临床总疗效上作用相似。(2)中医证候疗效比较：治疗组总有效率97．44％；对照组总有效率81．58％，两组间疗效有显著性差异(P<0．01)，提示红参五子丸在改善中医证候方面明显优于左甲状腺素钠片。(3)中医证候总积分比较：组内治疗前后证候总积分有极显著差异(P<0．01)；治疗后，两组间证候总积分有显著差异(P<0．05)，提示两组在改善中医证候方面都有显著疗效，且红参五子丸优于左甲状腺素钠片。(4)治疗前后，组内同一症状证候积分有显著差异(P<0．05)；治疗后，两组间同一症状(神疲乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷、颜面浮肿、性欲减退、纳呆腹胀)单项证候积分有极显著性差异(P<0．01)。说明红参五子丸对于改善中医证候方面优于左甲状腺素钠片，且效果显著。2．红参五子丸对甲减患者血清TSH、FT3、FT4的影响治疗后两组FT3、FT4均有升高，血清TSH下降，与治疗前比较，有明显差异(P<0．05)，提示两组均可调节甲状腺激素水平；治疗后治疗组与对照组甲状腺激素指标有明显差异(P>0．05)，提示治疗组在调节甲状腺激素方面与对照组相似。3．红参五子丸的安全性 红参五子丸治疗原发性甲状腺功能减退症(脾肾阳虚型)的临床研究经观察，治疗前后两组患者血尿粪常规、肝肾功能及心电图等安全性指标均未见明显异常变化，提示红参五子丸在治疗期间未出现药物过敏反应，未发现明显药物毒副作用，说明红参五子丸安全可靠。七、病案孙某，女，41岁，公司职员，2013年2月1日初诊。病史：患者于2012年9月因甲亢行碘131治疗后出现甲状腺机能减退，查：甲状腺三项：TSH：30．65uIU／mL，T3正常、T4．-2．6ipmo1／L，全身虚浮，眼睑、双下肢为甚，周身乏力，腰膝酸软，自觉体重增加10公斤。西药治疗：服用左甲状腺素钠片2片／日，服用36天后减至1片半／次，持续服用1月余后复查甲功，甲状腺三项：TSH：10．31uIU／mL，T3正常、T4．-4．23pmol／L，眼睑、双下肢仍然浮肿不退，体重不减，周身乏力，畏寒肢冷，精神萎靡，气短懒言，转而求助中医治疗，遂来我处。症见：眼睑、双下肢浮肿不退，周身乏力，畏寒肢冷，精神萎靡，气短懒言，影响工作，月经不定期，后推7-i0天，量少，色淡红。体检：一般情况可，舌淡苔白腻脉沉细。家族史：无。个人史：无不良嗜好。诊断：甲状腺功能减退(脾肾阳虚、精血不足)治疗：温肾助阳，补血填精。红参五子丸，每次1og，每日3次，饭后服用。左甲状腺素钠片1片半／日，饭后服用。二诊：服药十天，患者眼睑虚浮减轻，精神好转，继服上方。三诊：患者诉服药半月，眼睑、双下肢浮肿好转，畏寒肢冷、腰膝酸软乏力减轻，月经量增多，颜色较前红，继服上方半月，左甲状腺素钠片减至1片／y：。四诊：患者诉眼睑、双下肢浮肿消失，畏寒肢冷、腰膝酸软乏力好转，精神可，体重减轻5公斤左右，月经后推2-5天，量可，色红。复查甲状 湖北中医药大学2014届硕士学位论文腺三项：TSH：1．31uIU／mL，T3、T4正常。继服上方半月巩固治疗，左甲状腺素钠片减至半片／日。五诊：患者精神可，月经定时，量可，色可。舌红苔薄白脉按之有力。继服上方1月巩固治疗，左甲状腺素钠片以维持量半片／日继续服用。1月后随访，患者诉精神、体力如常人，月经正常。按语：患者肾阳不足，无以化气行水，水聚于内，故见眼睑、双下肢浮肿，体重增加；肾阳不足无以温养下焦，故畏寒肢冷，腰膝酸软乏力；肾虚不纳气，故见气短懒言；肾阳不足、精血亏虚，冲任失调，故经水不按时而下，量少色淡；舌淡，苔薄腻，脉沉细乃阳气不足之象。方用红参五子丸温肾助阳，补血填精，本方由“五子衍宗丸”加减化裁而得，方中红人参补元气，温肾阳，为君药。盐菟丝子，覆盆子，醋五味子，枸杞子，盐车前子温肾助阳，补血填精，补中有泻，补而不腻，为臣药。淫羊藿补肾壮阳加强五子衍宗丸的温阳作用；丹参“一味丹参散，功同四物”，既能活血又能养血，“能去瘀生新而不伤正”，善调经水，为妇科调经常用药，焦山楂行气散瘀。陈皮理气健脾，燥湿化痰，茯苓利水渗湿，健脾补中，二味功用使气畅水运。黄柏苦寒入肾，清虚热燥湿，抑制以上诸药补益温阳作用太过。以上六味共为佐药。炙甘草调和诸药，且健脾和胃，久服不伤及脾胃为使药。治疗3月余，精神、月经可，疗效佳。 红参五子丸治疗原发性甲状腺功能减退症(脾肾阳虚型)的临床研究结语1．本课题在胡师多年临床应用的基础上进行临床观察，研究红参五子丸治疗脾肾阳虚型甲减对比单纯常规剂量左甲状腺素钠片治疗脾肾阳虚型甲减，患者的症状体征及实验室指标的改善情况；结合观察结果，通过对原发性甲状腺功能减退症的中医古代文献、病因病机、辨证论治，西医发病机制、实验研究及临床观察等资料的总结，认为脾肾阳虚是原发性甲状腺功能减退症的基本病机，探讨原发性甲状腺功能减退症脾肾阳虚证的病因病机、治则治法等，揭示红参五子丸的治疗作用及相关机理。2．此次临床观察采用了随机、单盲双模和阳性对照的试验方法，将77例符合诊断的甲减患者分为治疗组(红参五子丸加左甲状腺素钠片模拟剂)和对照组(左甲状腺素钠片加红参五子丸模拟剂)，对其临床疗效及中医证候进行初步探讨。通过临床研究分析可知：红参五子丸治疗脾肾阳虚型原发性甲状腺机能减退可提高临床疗效及中医证候疗效，并通过3个月的治疗患者中医证候总积分得到显著改善。观察得出，红参五子丸可明显缓解脾肾阳虚型甲减患者的主要中医症状(神疲乏力、畏寒肢冷、颜面浮肿、性欲减退、纳呆腹胀)，并可升高血清FT3、FT4水平，降低血清TSH水平。总结前人经验及现代研究文献，经过讨论可以推测，红参五子丸能够促进人体机能，刺激机体自身分泌甲状腺激素，提高机体甲状腺激素含量；并通过改善甲状腺本身及全身组织、细胞代谢功能，改善甲减患者的免疫功能，增强调节机体免疫状态，从而调节下丘脑一垂体一靶腺(肾上腺、甲状腺、性腺)系统，增加周围组织对甲状腺的敏感性，从而达到较为理想的治疗效果。3．本课题仅观察了77例患者3个月用药前后临床疗效的对比，受到样本数量、观察时间、患者依从性及临床条件等因素的限制，故研究仍存在许多的不足。本课题若能增加样本数量，延长观察时间，选择更加科学的临床试验方法，则所收集的临床资料、试验数据及试验结果将会更加精确，更具说服力。并且，本课题仅从基本理论及临床观察中初步探讨了红参五子丸治疗脾肾阳虚型原发性甲状腺机能减退症的作用机理，缺乏相应的实’q 湖北中医药大学2014届硕士学位论文验数据，今后仍需要通过进一步的药理学研究及动物实验加以佐证。4．目前临床上西医多以甲状腺激素的替代疗法治疗甲减，这一疗法是直接补充人体因甲状腺功能减退而缺乏的甲状腺激素，并没有使甲状腺的功能得以恢复正常。因此，临床上部分患者需要长期服用西药以维持甲状腺激素水平，缓解各种临床症状，一旦停药，患者症状即会反弹，形成了依赖性。并且长期服药或剂量偏大可能引起医源性甲亢，产生许多不良反应。中医药历史悠久，它往往是通过对于人体自身的调节治疗疾病。本课题研究的红参五子丸即是通过温补肾阳的方法，调节机体的免疫力，提高人体的代谢功能，恢复甲状腺自身功能，从而促进甲状腺激素水平的提高，起到治疗甲减r并减少其复发的目的。它对甲减患者的治疗是多方面、多途径的，安全可靠，并无依赖性，疗效显著，具有独特优势，值得临床推广。 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湖北中医药大学2014届硕士学位论文综述甲状腺功能减退症的中西医研究进展一、病因病机1．中医病因病机古代文献中并无甲减之名，多将其归于“虚劳”、“虚损”、“水肿”、“瘿瘤’’等范畴。《金匮要略》首提虚劳之名，《素问·通评虚实论》云：“精气夺则虚。’’《证治汇补·虚损》云“虚者，血气之空虚也；损者，脏腑之损坏也"。沈金鳌在《杂病源流犀烛·虚损痨祭源流》中指出：“其所以致损者有四，曰气虚，曰血虚，曰阳虚，曰阴虚。阳气阴血，精又为血本，不离气血，不外水火，水火得其正则为精为气，水火失其和则为寒为热，此虚损之大概。”指出气血阴阳为虚劳的辨证纲要。同时又提出“气虚者，肺脾二经虚也；血虚者，心肝二经虚也；而阳虚阴虚，则又皆属肾。”可见，虚劳不仅以气血阴阳辩证，也与五脏关系密切。《景岳全书·肿胀》记载：“凡水肿等证，乃肺脾肾相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚而土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”指出水肿病机责之肺脾肾三脏阳气虚衰。战国时期已有“瘿”的病名记载。陈实功认为瘿瘤主要由气、痰、瘀壅结而成。《诸病源候论·瘿候》谓：“瘿病由忧思气结所生，亦有饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。’’《圣济总录·瘿瘤门》从病因的角度将瘿病分为“五瘿”：石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿，认为“石与泥则因山水饮食而得之；忧、劳、气则本于七情，情之所至，气则随之，或上而不下，或结而不散是也。"均指出瘿病的病因与情志内伤及水土因素有关。如今，随着中医药发展，各医家在前人基础上对甲减病因病机做出了进一步论述。卢氏⋯认为肾阳是诸阳之本，五脏之阳发挥正常的功能活动皆取决于肾阳，所以甲减病机的根本为肾阳虚。李凤红乜1认为甲减为阳虚致病，其本在肾，损及五脏。刘娇萍和左新河∞1指出甲减初期气虚，中期阳虚，后期致阴阳两虚。贾绍燕H1认为甲减本虚以脾肾阳衰、心阳虚损为 红参五子丸治疗原发性甲状腺功能减退症(脾肾阳虚型)的临床研究本，标实为痰浊、湿浊、瘀血之实邪内停。陈放中瞄1以肝阳虚立论，总结甲减肝阳虚的病理特点为不温、不疏、不升导致不振、不荣、不通，认为肝阳虚，失疏泄变生六郁，导致气结、水停、痰阻、食滞、血瘀。高天舒№1教授将甲减分3期，认为甲减初期以情志不遂，郁怒伤肝，肝郁及脾为主，中期以忧思太过、劳神过度，损伤脾气，气虚日久及阳，脾阳虚弱，气血不足，后期因脾阳虚日久累及肾阳，或为久病失养、失治误治致肾阳虚衰，甚或水湿内停。胡齐鸣"1认为甲减初期基本病理变化是气滞、痰凝、血瘀，发病的根本是气阴两虚。陈忠才等隅1亦认为：甲减的发生离不开痰邪为患，又与情志关系密切。长期忿恚恼怒或忧思太过，既影响肝木疏泄，又损伤脾之运化功能，使水停津聚而为痰湿，所以脾气不足是本病发生的内在依据。2．西医发病机理甲状腺功能减退症多是由各种原因导致的甲状腺激素分泌不足或者甲状腺激素抵抗而引起。临床根据病变部位不同分为原发性甲减、继发性甲减和甲状腺激素抵抗综合征。其中以原发性甲减较为多见，占甲减的96％D1。原发性甲减多由甲状腺自身病变引起，包括：①自身免疫损伤：与自身免疫有关的慢性甲状腺炎后期为多见。②手术及放疗等破坏甲状腺。③医源性甲减：如甲亢治疗时抗甲状腺药物治疗过量等。④甲状腺萎缩。⑤碘过量等。继发性甲减，又称中枢称性甲减，病变部位在下丘脑或垂体，下丘脑或垂体病变引起了促甲状腺激素释放激素(TRH)或者促甲状腺激素(TSH)的产生和分泌减少，间接或进一步导致甲状腺激素分泌不足。继发性甲减的常见原因有垂体外照射、垂体腺瘤、颅咽管瘤、席汉综合征及产后大出血。¨叫甲状腺激素抵抗综合征是由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应的功能障碍引起的。具体原因可能与编码的甲状腺受体p链(TRp)基因发生点突变，阻碍了T3与受体之间的结合，从而降低了甲状腺激素的生物活性。 湖北中医药大学2014届硕士学位论文二、治疗I．中医治疗现代中医学治疗甲减手段多种多样，包括经方加减辩证，或自拟方药治疗，也有运用外治手段达到疗效。现总结有辨证论治、专方专药、中医外治等。I．1辨证论治甲减临床表现多以虚为主，然根据患者病程的长短，体质的不同，又可见虚中夹实，虚实夹杂。概括论之，现代中医学常将甲减分为以下几种证型辩证治疗：1．1．1肾阳虚型祝谌予⋯1教授认为，甲减根据阳气虚衰的程度不同分为两型：阳气虚型，可选用补中益气汤加减；阴阳两虚型，可选用升陷汤为主方加减治疗。曲竹秋教授n21运用右归丸加减治疗肾阳虚型甲减。1．1．2脾肾阳虚型黄玉起等n31以右归丸合附子理中汤加减治疗甲减，功效温肾壮阳、健脾益气。其中右归丸补肾壮阳填精；附子理中汤温中散寒，健脾益气。许芝银教授n41治疗脾肾阳虚型甲减，以补中益气汤为主方加减，温肾益气，健脾助运；1．1．3心肾阳虚型于世家教授n51以温补心肾，行气利水法治疗心肾阳虚型甲减，方以真武汤合苓桂术甘汤加减。许芝银教授n41以肾气丸合生脉散加减治疗心肾阳虚型甲减。1．1．4肝郁脾虚型高天舒n61认为甲减初期以情志不遂，郁怒伤肝，肝郁及脾为主，方用逍遥散加减治疗；1．1．5气滞痰瘀型徐蓉娟n71认为甲减的病性为本虚表实。气滞、痰凝、血瘀等标实是甲减初期基本病理变化。 红参五子丸治疗原发性甲状腺功能减退症(脾肾阳虚型)的临床研究1．2专方专药张众n踟自拟中药方(附子、熟地黄、山茱萸、茯苓、山药等)治疗脾肾阳虚型甲减，总有效率为93．2％，明显高于对照组(P--j上和论文修改中给予的巨大帮助!衷心感谢在临床实>--j期间襄阳市中医医院的各级领导提供良好的学习平台和各位老师们给予的指导和无私的帮助!衷心感谢所有帮助和关心过我的同学和朋友们!衷心感谢我的家人三年来对我学业始终无一的支持和无私的奉献!最后，感谢答辩委员会各位专家老师在百忙之中对我的论文给予指导!