隔姜灸治疗寒凝血瘀型痛经的临床研究

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摘要研究目的：本课题利用隔姜灸法治疗寒凝血瘀型痛经患者。因灸法本身的温热特性，对寒瘀证的疗效最佳，故特地选取了痛经证型之中的寒凝血瘀型作为研究出发点。本课题采用了疼痛VAS评分量表、COX痛经症状量表以评价隔姜灸的总体疗效，并且还增加检测患者的血液流变学指标和甲皱微循环综合积分的变化，观察隔姜灸对痛经“血瘀证”的治疗效果。通过此项研究，可为临床上运用灸法治疗原发性痛经的实践以及疗效评价提供一定的参考价值。研究方法：本课题在原发性痛经患者中，筛选出60例符合研究入选标准的寒凝血瘀型患者。随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组利用隔姜灸法，取穴关元和子宫(双)，视疼痛程度的不同灸量不同，重者灸10壮，中度灸8壮，轻度灸5壮。对照组：用普通针刺法，主穴：关元、子宫穴(双)，直刺1’1．5寸，针刺后用捻转补法，得气为度，留针30min后出针。每次经前约l周开始治疗，每日1次，持续至月经来潮，此为1个疗程，两组均治疗3个疗程。在此过程中，分别于治疗前、治疗后及随访阶段实行疼痛VAS评分和COX痛经症状量表评分，计算总有效率；并在治疗前后，分别对患者的血液流变学指标、甲皱微循环指标进行检测。最后整理好收集到的数据，并用SAS8．1统计软件包对数据进行统计分析。研究结果：治疗组30例，脱落病例0例，实际观察30例，随访22例；对照组30例，脱落病例0例，实际观察30例，随访21例。治疗前对所有资料进行分析以确保两组具有可比性。经统计，2组患者在年龄、病程方面无明显差异(P>O．05)，基线平衡，具备比较条件。各组内治疗前后对比发现，隔姜灸与针刺疗法，都能明显地改善原发性寒凝血瘀型痛经患者的临床症状，差异性显著(P0．05)，且复发的患者其病情均较治疗前减轻。研究结论：隔姜灸治疗寒凝血瘀型原发性痛经是安全、有效、操作简便、易为病人接受，疗效优于单纯针刺治疗；隔姜灸治疗在改善患者的疼痛程度、痛经症候、整体的血液流变性和微循环功能等方面更显优势，有广阔的临床应用前景。 关键词：隔姜灸；针刺；寒凝血瘀型原发性痛经；II GingermoxibustiontreatmentofbIoodstasiStypeofdysmenorrheahaemorrheoIogicaInatureofCIinicaIresearchSpeciaIity：AcupunctureandMoxibustionAuthor：FanOhun-HuaTutor：Prof．TangChun—ZhiAbstractObjective：Thistopicusegingermoxibustiontreatmentofpatientswithbloodstasistypeofdysmenorrheahaemorrhe0109icalnature．Becauseofmoxibustionwarmcharacteristicsofitself，forcoldstasissyndromecurativeeffectbest，therefore，speciallyselectedthedysmenorrheahaemorrhe0109icalnatureofsyndromeofbloodstasistypeasaresearchstartingpoint．ThissubjectadoptspainVASscorescale，COXdysmenorrheasymptomsscaletoassesstheoverallefficacyofgingermoxibustion，andalsoincreasethedetectionhemorhe0109yindexesandnailfoldmicrocirculationinpatientswiththechangeofcomprehensiveintegration，observeeverygingermoxibustiontreatmentofdysmenorrhea＼”bloodstasis＼”effect．Throughthestudy，canbeappliedt。clinicalpracticeofmoxibustiontreatmentofprimarydysmenorrheaandcurativeeffectevaluationtoprovidethecertainreferencevalue．Methods：Thistopic，inpatientswithprimarydysmenorrheahaemorrheologicalnatureof60patientsmetthecriteriaforthepatientswithbloodstasistype．Wererandomlydividedintotreatmentgroupandcontrolgroup30caseseach．Treatmentgroupusegingermoxibustion，findRN4(Guanyuan)，CA7(Zigong)(double)，dependingonthedegreeofpaindifferentmoxibustionquarttityisdifferent，thepersonthatweighmoxibustion10strong，moderatemoxibustioneightstrong，mildmoxibustionfivestrong．Controlgroup：usecommonacupuncturemethod，mainpoint：RN4(Guanyuan)andCA7(Zigong)(double)，stab1。1．5inches，withtwistingandcomplementafteracupuncture，gasfordegrees，30minaftertheneedleretainingneedle．Everytimeafterabout1weekbeforethetreatment，1timesaday，continuetomenstruation，thisforaperiodoftreatment，twogroupsoftreatment3periodoftreatment．Intheprocess，respectivelyinthebeforeandaftertreatmentandfollow—upperiodIII painVASscoreandCOXdysmenorrheasymptomsratingscale，calculatethetotaleffectiverate：Andinthebeforeandaftertreatment，respectivelyforthepatientofbloodrheology，nailfoldmicrocirculationfortesting．Finallypackedthecollecteddata，statisticalanalysisusingSASstatisticalsoftwarepackagefordataon8．1．ResuIts：1．Treatmentgroup：0casesetoff，30casesonobservation，follow—upof22cases：Controlgroup：0casesetoff，30casesonobservation，follow—upof21CaSeS．2．GeneralinformationanalysiSbeforetreatment：ageanddurationwereofnosignificantdifferencesbetweenthetwogroups(P>O．05)．3．Recordthescoresofbloodrheologyindexes：forthewholebloodhighshearviscosity，lowshearviscosity，plasmaviscosityanderythrocytepressureindexofthetreatmentgroupwerestatisticallydifferentbeforethetreatment(PO．05)．Afterthetreatment，comparedwiththe0day，thereweresignificantdifferent(PO．05)．Afterthetreatment，comparedwiththe0day，thereweresignificantdifferent(PO。05)由此可证明，电针三阴交、悬钟、非穴对于原发性痛经患者的治疗是有明显效果的，而且与对照组相比较而言，此治疗方法对患者的累积镇痛效应以及痛经总体伴随症状的改善均有明显优势，但此三者之间的比较结果大体相同，无可比性。1-4．3推拿治疗林丽莉等口删分别运用针刺、推拿、药物的方法，在治疗PD的同时，观察体内PGF2a的变化。分析治疗后的结果可知，无论是针刺组、推拿组或药物组，对PD均有较好的治疗作用；但针刺、推拿治疗比药物组在减轻疼痛VAS值方面更具优势。药物组(PO．05)说明无论运用单纯针刺还是单纯的推拿治疗，均为脏腑经络理论的指导下发生治疗作用，两组的治疗效应差别不大；考虑其作用机SJJ贝,U可能与降低了患者PGF2a水平有关。尤家军等n011采用推拿的方法治疗原发性痛经，首先在胸腹部采用双手分推法，然后按柔任脉上膻中、中脘、关元、中极等穴，再以掌摩法顺时针方向按摩腹法；然后嘱俯卧，掌揉腰背部放松肌肉、舒调经气，点按肝俞、脾俞、八修穴等，再以擦法施于腰骶部，以有温热透达感为度；最后，在下肢部施以滚法和掌揉法，拿揉下肢两侧的血海、三阴交穴，点按足三里穴，施以拍法结束。经此治疗后，56例患者治疗的总有效率达到了9l％他认为推拿治疗应首先任冲二脉以调节月经，合以点按气海、关元、血海、足三里、背俞穴等活血化瘀、疏调经气，充分结合推、揉、滚、摩、擦等手法，疏经通络、调气和血，加强局部循环，从而使胞中瘀滞消散、气机通畅，达到通而不痛之效。陈勇等u02。运用推拿治疗原发性痛经患者，把60例患者随机分为推拿组治疗和西药对照组，每组各30例患者，以比较单纯运用推拿手法治疗原发性痛经的效果。推拿组首先选择放松腰骶部紧张的肌肉，然后针对有腰骶椎关节紊乱者旌以手法复位，再在督脉和膀胱经纵向以小鱼际直擦或在腰骶部横擦，最后以摩腹法和点按脐周腧穴收功。对照组则采用口服布洛芬缓释胶囊。治疗3个月经周期后观察疗效，结果显示治疗后子宫动脉血流动力学参数及推拿组VAS指数及血清PGF2a含量低于同期对照组，PGE2含量高于对照组，差异均有统计学意义(P35周岁；2．1．2．4．4月经周期出现异常者；2．1．2．4．5孕妇或初产后的妇女；2．1．2．4．6合并有其他严重的精神疾病，心脑血管病，或者其他严重危害到生命健康的疾病；2．1．2．4．7排斥针灸治疗的患者；2．1．2．4．8以及其他原因不适合参加本研究的患者。2．1．2．5病例剔除及脱落2．1．2．5．1剔除及脱落标准①治疗过程中出现严重不良反应或并发症，不适宜继续试验者；②病情出现恶化急需采取紧急处理措施者；③治疗期间依从性低，擅自使用其他治疗药物或疗法，导致实验结果可能受干扰者；④个人基本资料记录不全(如年龄、病程、既往史、相关辅助检查结果等)，影响了疗效判断；⑤其他不可预知原因而导致治疗中断者。2．1．2．5．2剔除和脱落病例的处理①如受试者出现脱落，则采取电话及信件等方式与受试者联系，记录最后一次治疗时间以及病情进展，评估中期疗效；②如出现自感治疗无效而中途退出实验的患者，研究人员应根据实际情况采取相应的处理；③脱落的病例应于试验停止后分析其意向性。2．2研究方法2．2．1研究方案本次试验方案遵循随机分配的原则、采用阳性对照的方法，将满足第一节中纳入标准要求的60个PD病人，按照1：l的比例，随机分为治疗组(隔姜灸组)和对照组(单纯针刺组)。2．2．2分组方法采用简单随机化的方法，先将样本量输入统计软件中(本研究采用JMTJFX统计软件)，生成随机数为样本量总数的随机数表。当合格受试者进入试验时，按随机数表的次序进行编号，随机分为治疗组和对照组，各30例。2．2．3盲法设计本研究盲法无法实施，因隔姜灸和针刺治疗均需与受试者相接触，故无法避免来自受试者方及研究者双方的主观偏倚，导致单盲双盲均无法实现。但研究者应尽量避免透露与实验有关的信息，且临床研究者与结果评价者应隔离沟通。27 广州中医药大学2014届博士学位论文2．2．4研究技术路线2．2．5治疗方法2．2．5．1基本条件准备2．2．5．1．1环境：检测室保持安静，室内温度保持温暖舒适。2．2．5．1．2体位：治疗前嘱患者排空小便，选择舒适、充分暴露病位并取仰卧位。2．2．5．1．3治疗工具：①隔姜灸治疗组：将艾绒搓捏成约1．3cmXl．8cm大小的圆锥形小艾柱(一柱为一壮)。准备鲜生姜，将生姜切成直径2’3cm、厚约0．3’O．5am的生姜片。②针刺对照组：选取长1．5寸的毫针，选自苏州天协医疗器械有限公司。2．2．5．2选穴依据以温经散寒、活血化瘀为治疗原则，穴取：关元、子宫穴(双)。穴位的选取及 隔姜灸治疗寒凝血瘀型痛经的临床研究定位参照《中华人民共和国国家标准：经穴部位》∞3及《针灸治疗学》H3。2．2．5．3具体操作方法2．2．5．3．1隔姜灸操作：嘱患者平躺于治疗床上，仰卧体位，以75％酒精消毒穴位，随后涂擦适量万花油，把已经扎好针孔的生姜片置于穴位上，再把小艾炷放在姜片中心，点火施灸，随其慢慢自燃，若患者感觉皮肤灼痛，则将姜片提起，去除艾灰，再换置新的小艾炷重新灸治，每穴反复施灸5’10壮，壮数依痛经程度决定，轻者用5壮，中度用8壮，重度用10壮，以局部皮肤潮红湿润为度。2．2．5．3．2针刺操作：取穴关元、子宫穴(双侧)，常规消毒后，缓速进针约卜1．5寸深后行提插捻转，至患者出现酸、麻、或胀等针感(即得气)后，留针30min，中间每隔5分钟行提插捻转1次，出针后用无菌干棉球轻压针孔数秒以防止出血。2．2．5．4疗程记录各病例月经周期，每位病例均于经前约1周开始治疗，日1次，连续治疗1周或直至月经来潮时停止；第1月经周期视为第1疗程，连续治疗3个疗程。治疗结束后停止任何治疗措施继续干预，追踪随访3个月，观察复发率。2．2．5．5针灸意外及处理针灸治疗一般较为安全，但有会出现一些意外情况，如晕针或晕灸、滞针、针后异常感、烫伤等，则按以下针灸意外处理办法处理：晕针或晕灸：即在针刺或艾灸过程中，轻者感到疲倦、眩晕、恶心欲吐，重者感到心悸、汗出、四肢厥冷、面色苍白，甚至神昏，大汗淋漓，唇甲青紫，二便失禁。处理为：立即停止针刺或艾灸，使其平卧，头低位，松解衣带，注意保暖，让其喝温开水，仍不缓解者，可指按或针刺急救穴，如人中等，或灸百会等。若昏迷，则采取西医急救措施。滞针：即行针划留针后医生感觉针的穴位内捻转不动，患者痛不可忍。处理：耐心安抚患者，并用手在临近部位循摄和按摩，如因过度单向捻转，则向反方向捻转，如因患者体位移动所致，则帮其恢复原本体位。针后异常感：即出针后遗留酸、麻、胀、重等不适，或原来症状加重。处理：在局部上下循摄，或用艾条施灸。烫伤：如若局部出现小水泡，注意不要擦破，任其自行吸收；若水泡较大，可用消毒的注射针头刺破水泡，放出水液，涂上龙胆紫，并以纱布外敷。2．2．6疗效观察2．2．6．1判定标准2．2．6．1．1疗效分级本试验参考《中药新药临床研究指导原则》拟定疗效分级，并根据患者的VAS评29 广州中医药大学2014届博士学位论文分和COX痛经症状评分进行综合疗效评价。COX痛经症状量表∞3(CoxMenstrualSymptomScale，CMSS)由多项症状的评分相加构成，详见附录二。每个病例连续治疗3个疗程后，继续随访3个月，对比治疗组与对照组治疗前后的症状改善程度，评定疗效。中医证候疗效评定标准，即疗效指数=(治疗前疼痛症状综合评分一治疗后疼痛症状综合评分)÷治疗前疼痛症状综合评分×100％。2．2．6．1．2疗效评定本试验以《中药新药临床研究指导原则》为参考，拟疗效评定如下：①临床痊愈：治疗后月经来临时再无感觉到腹痛，痛经程度评价评分减少390％，并且停止治疗后3个月经周期内未再复发；②显效：治疗后行经腹痛减轻，痛经程度评价评分减少370％，<90％；③有效：治疗后行经腹痛减轻，痛经程度评价评分减少≥30％，<70％；④无效：治疗后行经腹痛无改善或加重，痛经程度评价评分<30％。2．2．6．2．检测指标2．2．6．2．1疼痛VAS评分在纸上面划一横线，平均分成10段，并按O至10顺序标好，表示疼痛的程度。0表示无疼痛感，10表示疼痛剧烈难以忍受，中间部分随着数值的增大疼痛的程度呈递增趋势。治疗开始前让病人根据痛经的程度在横线上划一记号，治疗后再记录一次，最后对比分析。(详见见附录一)2．2．6．2．2COX痛经症状量表COX痛经症状量表是根据各种痛经症状的平均严重程度来评定的。具体评定症状有痉挛性疼痛，恶心、呕吐，纳呆，头身背痛，眩晕乏力，精神异常等症状综合评定的。(详见附录二)。2．2．6．2．3血液流变学检测：本试验采用LG-R-80血液黏度计(北京世帝科学仪器公司制造)检测血液流变学指标，包括全血低切黏度、全血高切黏度、血浆黏度和红细胞压积指数，于治疗前后各检测一次。所有受试患者均在月经来潮时的第1天，抽取空腹静脉血5ml，采血后在15℃～25℃的室温下静置20min后再行检测。当完成3个疗程后，于第4个月经周期开始第一天再次抽取5ml的空腹静脉血，用同样的方法检测以上各项指标。所有标本均在24,时内完成检测，检测温度控制在36．5-37．5。C。2．2．6．2．4甲皱微循环检测：微循环检测采用mshot牌微循环检查仪MC-I，受试者取坐位，手指甲与心脏在同一水平，休，息15min后开始检测，检测部位为同一侧上肢的中指，分别于治疗前和治疗后检测，前后检测同一手指。观察甲皱内毛细血管的管袢形态、血液流态和袢周状30 隔姜灸治疗寒凝血瘀型痛经的临床研究态等，换算成相应的数值后输入电脑，根据田牛定量积分法阳1，计算治疗前后微循环积分的差值，即变化幅度=治疗后微循环综合积分一治疗前微循环综合积分。2．2．6．3．记录2．2．6．3．1一般情况记录于试验开始第一天记录患者的年龄、病程、治疗前病情、既往史等。评定界点设于纳入当天(治疗前)，连续治疗3个疗程(治疗后)、随访3个月后评价疗效。2．2．6．3．2不良事件记录详细记录不良反应的发生时间、结束时间、转归、特点、程度、处理措施、判断其与治疗的关系以及纠正治疗与否、退出试验与否。2．2．6．4可能存在的问题及应对办法1)临床研究无法采用盲法，未采用随机分配原则：在进行疗效评估及调查表整理时由非研究人员进行，减少来自研究者主观因素所造成的偏倚；2)病人依从性问题：加强宣传教育，对病人的饮食、生活习惯等进行指导，帮助其树立信心，鼓励患者坚持治疗；3)病人不能按时治疗、不能准确记录观察指标：向病人详尽解释本研究，并承诺予免费治疗；4)针灸操作的规范性不统一：严格按照针灸要求操作，出现针灸意外按照针灸意外处理。2．2．7数据分析所有数据均用SAS8．1统计软件进行分析，所得出的数据均用X±S表示，计数资料采用x2检验，组内患者治疗前后临床症状积分的变化采用配对设计资料的t检验，两组患者治疗前后症状积分差值比较采用两组独立样本资料的t检验。647．653．736．2．3研究结果2．3．1一般资料情况分析本课题共收集符合纳入标准的寒凝血瘀型患者60例，按1：l随机分为治疗组和对照组，每组各30例，两组均无病例脱落，其中治疗组完成随访22例，对照组完成随访21例。治疗组中，年龄最小为18岁，最大者为32岁，最长病程为11年，最短病程为5个月；对照组中，年龄最小为18岁，最大者为35岁，最长病程为10年，最短病程为4个月。在研究过程中，治疗组和对照组患者均无不良事件发生，两组的年龄、病程等比较无统计学意义(P>O．05)，提示基线一致，具有良好的可比性(见如表1、表2)。 广州中医药大学2014届博士学位论文表1两组患者的年龄比较(x±S)注：两组病程比较P>0．05。由表1-2可知，两组的年龄、病程分布情况均无显著差异(经t检验，P>0．05)，说明两组患者基线平衡，具有可比性。2．3．2观察指标分析所有数据建立数据库，应用SAS8．1统计软件对数据进行统计分析。秩和检验用于计数资料的分析，计量资料则采用均数±标准差(x±S)来表示。配对设计资料的t检验，用于分析组内患者间治疗前后临床症状积分变化；两组独立样本资料的t检验，则用于比较两组患者治疗前后症状积分的差值。结果如下：2．3．2．1疼痛VAS评分具体评分方法：取100毫米长的标尺，共分为100等份，每一等份为1毫米，计分值1分，其中0分表示无疼痛感，随着疼痛感觉的增加，总分值依次增加，至100分时为剧烈疼痛感。测试时让患者根据自己疼痛感受情况取最能代表其疼痛的标尺位置，然后由医生读出分数并记录。(见附录一)表3两组患者治疗前后VAS评分比较(x±S)注：治疗前两组VAS评分的P>O．05，治疗后两组P0．05，说明两组间治疗前VAS评分无显著差异性，具有可比性。而无论是治疗组(隔姜灸治疗)或是对照组(针刺治疗)均对寒凝血瘀型的PD患者有治疗作用，经治疗后均可减轻痛经患者的疼痛感，且治疗后VAS评分的P<0．05，说明隔姜灸治疗效果相对于针刺治疗要有优势。2．3．1．2COX痛经症状量表[5]本量表包括两部分的评价，第一部分是关于痛经症状总频率的评价，第二部分是关于平均严重程度的评价。评价的主要症状包括痉挛性疼痛、食欲不振、面色苍白、恶心呕吐、背痛、面红、失眠、头痛、乏力、腿痛、眩晕、腹泻、腹痛、易激惹、抑郁、全身疼痛、神经质等(见附录二)。连续治疗、观察3个月经周期，观察治疗组与对照组治疗前后的症状的比较，以及治疗后两组症候疗效的对比，见表4、表5。表4两组患者治疗前后痛经症状评分比较(x±S)注：治疗前两组P>0．05，治疗后两组P<0．05。 广,kTl中医药大学2014届博士学位论文图2两组i{≥疗前后痛经症状评分的比较工斗12^10叫、．■娄8替6恨d20治疗前治疗后7-32一隔姜灸治疗组12．71●针刺对照组11．388．16 隔姜灸治疗寒凝血瘀型痛经的临床研究治疗前治疗后图4两组治疗前后低切全血毫占度(mpa．s)变化比较治疗前治疗后圈s两组治疗前后血浆枯度(m的．s)变化比较35 广州中医药大学2014届博士学位论文／、翼V醛崮锲聂鼎·治疗终一对照缝治疗前治疗后圈6两组治疗前后红细腱压积(％)变化比较从表6和图3—6分析得出，治疗组和对照组的血液流变学中的四项指标均较治疗前降低，分别比较两组治疗前后的数值差异，表示有明显统计学意义(PO．05)，两组具有可比性。表7两组治疗前后甲皱微循环幅度变化比较(X±S)注：各组内治疗前后比较却<0．05。53525l5O王4毛4L4n4 隔姜灸治疗寒凝血瘀型痛经的临床研究太毒《苴蜡簧辖爱冶疗组后甲皱由以上图表可知，经3个月经周期的治疗后，治疗组和对照组指标甲皱微循环综合积分均有升高，和治疗前比较，差异有显著统计学意义(P<0．05)；治疗前和治疗后两组的甲皱微循环综合积分的差值比较，其差异具有显著统计学意义(P90％，停药后3个月经周期未复发；②显效：治疗后行经腹痛减轻，痛经程度评价评分减少／>70％，<90％；③有效：治疗后行经腹痛减轻，痛经程度评价评分减少／>30％，<70％；④无效：治疗后行经腹痛无改善或加重，痛经程度评价评分<30％。经治疗后，对两组进行总体疗效评定，详见表5：表8两组患者症候疗效的比较％通过秩和检验比较两组总有效率，z=一2．573，PO．05。 隔姜灸治疗寒凝血瘀型痛经的临床研究比较两组复发率，治疗组为13．63％，对照组为14．29％，两组复发率P>O．05，差异无统计学意义，说明两组复发率差别不明显。复发患者病情均较治疗前轻，复发原因主要为工作操劳或不避寒凉。2．4讨论与分析痛经是指妇女正值经期或经行前后出现周期性的小腹疼痛或者痛及腰骶部者，严重者可导致剧痛晕厥、手足厥冷、恶心呕吐等，给工作和生活造成一定的影响。本病是妇科临床较为常见的疾病。祖国医学对于痛经的认识，最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》有关记载，在《景岳全书》、《傅青主女科》都有关于痛经的描述，对其病因病机不断完善。目前中医学认为“不通则痛”和“不荣则痛”为主要病机，常见的病因有气滞血瘀证、寒凝血瘀证、湿热蕴阻证、气血虚弱证和神器亏损证，前三种证型为实证，后两种证型为虚证，在上述五种证型中，临床以寒凝血瘀证最常见。现代妇产科学认为痛经有原发性和继发性之分。原发性痛经是子宫功能状态发生异常所引起的痛经，无伴随生殖器官的实质病变。目前研究认为，原发性发病机制十分复杂，尚不明确其确切的发病机制。原因多围绕子宫的异常收缩、子宫缺血缺氧、内分泌激素异常等因素展开分析。西医针对痛经采取的治疗措施主要是药物镇痛，不可避免的伴随有一定的副作用，治疗效果有利有弊。近年来的临床观察显示，针灸对原发性痛经有良好的疗效，无毒副作用，特别是灸法的被广泛应用于临床，尤其在寒凝血瘀证和气血虚弱证中运用最多，具有疗效好、操作简便、无副作用等优点。而本课题则主要探讨隔姜灸治疗寒凝血瘀型原发性痛经的疗效。2．4．1治疗结果分析本课题主要探讨隔姜灸治疗寒凝血瘀型原发性痛经的疗效，对照组为普通针刺治疗。连续治疗3个疗程，观察治疗组与对照组治疗前后的痛经程度的比较，痛经症候量化的分析，血液流变学指标和甲皱微循环综合积分治疗前后的变化，以及治疗后两组症候疗效的对比。2．4．1．1两组基线分析治疗组和对照组各纳入30例原发性痛经患者，治疗过程中两组均无病例脱落，其中治疗组完成随访22例，对照组完成随访21例。治疗前一般资料分析，两组年龄、病程等差异无统计学意义(P>0．05)，两组基线平衡，具有可比性。2．4．1．2量表评分结果分析比较两组治疗前后的VAS值可知，治疗前，两组的VAS评分无显著差异性(P>0．05)，说明两组患者的痛经程度趋于一致，具有可比性；无论是治疗组(隔姜灸治疗)或是对照组(针刺治疗)均对寒凝血瘀型PD患者有治疗作用，经治疗后均可减轻痛经患者的疼痛感，但治疗后两组间的疼痛VAS评分PO．05，说明两组间治疗前COX评分无显著差异性，具有可比性；治疗后，治疗组与对照组对寒凝血瘀型PD均可起治疗作用，治疗后两组患者的痛经症状均有不同程度的减轻或减少，但治疗后两组间的COX痛经症状评分P0．05)，提示基线一致，具有良好的可比性。经3个月经周期的治疗后，治疗组和对照组指标甲皱微循环综合积分均有升高，各组与治疗前比较差异有显著性意义(P<0．05)；比较两组的甲皱微循环综合积分治疗前后的差值，其差异具有显著性意义(PO．05)，差异无统计学意义，说明两组的远期疗效差别不明显；从复发的病情轻重看，均较治疗前减轻。综上所诉，隔姜灸治疗寒凝血瘀型原发性痛经是安全而有效的，且可有效改善寒凝血瘀型痛经患者的“血瘀”状态；对比起单纯的针刺治疗，隔姜灸治疗在改善患者的疼痛程度、痛经症状、整体的血液流变性和微循环功能等方面更显优势。2．4．2治法机理探讨2．4．2．1隔姜灸疗法的机理探讨艾灸是用艾叶制成的艾条、艾绒等产生的温热刺激人体的体表穴位和特定部位，激发人体经气，达到调节人体生理功能、防病治病的目的。中医学认为艾灸具有温阳散寒、回阳固脱、消瘀散结、温经通络、活血止痛等作用。有文献有载，艾叶为菊科植物，味苦辛，属温性，擅入心、。肾两经，作用是理气调血、祛寒除湿、温经通络止痛婿3。《本草纲目》也有描述艾叶，认为艾叶有生、熟之分，生艾则微苦太辛，熟艾则微辛太苦；所以生艾叶温热性较强，煎水温服可以驱逐一切寒湿阴邪，生火灸之则有回阳救逆之效、可治多种病症，特别是对久病重病的患者，其效果很好。现代研究表明，艾灸的临床效应包括其温热作用、光谱效应、艾灸的壮数及时间等。艾灸的温热作用可以祛寒除湿、温经通络，同时艾叶燃烧时所产生的光谱效应(如远、近红外线41 广州中医药大学2014届博士学位论文等)使得热力可以渗透表皮、达深部肌肉、脏腑，并为活组织所吸收利用，艾灸的壮数和时间决定了治疗的力度，综合三者共同完成了艾灸的治疗作用砸3。关于艾灸的调节机制的研究普遍认为主要包括以下几个方面：①抗炎免疫作用：灸法可以有效抗炎，增强机体免疫功能，提高机体防御病邪的能力；②改善血液循环：目前有研究证实，艾灸能降低血液的粘稠度，促进血液循环，可防治心脑血管等疾病；③抗癌作用：已有研究表明，灸法有抑制瘤体生长的作用，减轻放化疗后的不良反应，增强免疫力，从而改善癌症患者的临床症状，提高生存质量、延长生存期；④抗氧化作用，可延缓衰老；⑤灸法对消化系统、呼吸系统相关的疾病均有一定的疗效；除此之外，灸法对神经内分泌系统及生殖系统亦有影响H3。生姜为姜科植物，四性属温，五味属辛，十二经之中可入肺、脾、胃经，具有辛温发散、温中散寒止痛等功效，对肺、脾、胃均有一定调节作用瞄1。现代药理学研究认为m，生姜具有防寒止咳、调节胃肠功能、改善心脑血管循环、抗肿瘤、降脂升压、杀菌防腐等作用，其成分中发挥关键作用的却是一种叫“姜油酮”的挥发性油脂。在日本有研究证实，在做隔姜灸时，因为有艾灸的温热作用催使姜稀出有效成分——姜辣素作用于人体，从而发挥治疗作用旧1。综上所诉，隔姜灸的治疗作用，既有艾绒燃热后所起的温热效应，又有生姜透皮吸收后在体内发挥的药理作用。通过在生姜上施灸，利用艾热加强生姜辛温散寒、温中止痛的药性，生姜由于制熟后加强了其温性反过来又能促使艾条的功效快速通过穴位穿透皮肤，气至病所，故能迅速缓解的痛经症状，特别是能有效改善患者的恶心呕吐、四肢厥冷、面色青白等症状。故隔姜灸治疗寒凝血瘀的原发性痛经有良好疗效。2．4．2．2选穴依据关元：在腹部的前正中线，位于脐下3寸，为任脉经穴、小肠募穴。在《铜人腧穴针灸图经》中就有说关元穴可以主治妇人闭经、月经中断、经行腹中冷痛等。《类经图翼》称此穴为“女子畜血之处"，又称为“丹田”，是储藏元气之所，其起于胞宫，具有“主胞胎”的作用，是精血之室及元气之所在，乃人生命之根本。任脉又被称为“阴脉之海”，而关元穴是足厥阴肝经、足少阴肾经、足太阴脾经和任脉的交会穴，因此，即可治疗足三阴经的病症，又可治疗任脉病症，具有温通胞脉、培元固本、补益下焦、调补冲任、强壮保健等作用。此外，西医解剖学提示，关元穴的位置与子宫和卵巢邻近，根据循经取穴与近部取穴的原则和穴位的近治作用原则，故针刺关元穴可以治疗女性内生殖系统相关的病症。现代研究中，宋云娥等阳1为阐明艾灸关元穴治疗原发性痛经的中枢镇痛机制，分别在关元穴艾灸前后进行rsfMRI扫描，结果表明，艾灸关元穴可以引起多个与疼痛相关脑区的功能变化，还可以通过调节这些脑区的变化以缓解经期前后的情绪低落或烦躁易怒等异常情绪。此研究结果从大脑的影像学角度探讨了艾灸关元对原发性痛经的可能起效机制。子宫：子宫穴属于经外奇穴的范畴，位于脐下少腹处，当中极旁开3寸；此穴为42 隔姜灸治疗寒凝血瘀型痛经的临床研究女子蓄养血脉之处，故能活血调经止痛，主治月经紊乱、阴挺、经痛经闭、不孕、带下病等妇科病症。在《针灸大全》中的相关文献记载提示子宫穴是治疗胞宫疾病的主要穴位。现代解剖学提示，在该穴区的深部有骼腹下神经、骼腹股沟神经的肌支等通过，因此针刺可缓解腹部疼痛、盆腔炎症、子宫痉挛等情况。故选用子宫穴，有调理冲任、活血调经止痛和固摄胞宫的作用。综上所诉，关元、子宫穴相配是治疗原发性痛经的优势组合。隔姜灸三穴，将生姜、艾灸和经穴各自的作用有机结合在一起，以取调畅冲任、温暖胞宫、培本固元、活血止痛的作用，从而达到治疗痛经之目的。本法取穴少而精，临床疗效切实可靠，治疗成本低，适宜于临床推广应用。2．4．2。3隔姜灸治疗寒凝血瘀型原发性痛经的相关研究所谓痛经的寒凝血瘀证，即冲任、胞宫感受寒邪侵袭，寒性收引，凝冻经血脉络，血脉受阻化为瘀滞，瘀滞不通气机不畅，胞宫壅堵故而作痛。临床表现以“月经开始前或正当月经进行时发生小腹冷痛，痛甚拒按，或月经推后而至，经量少而不畅、色瘀暗有血块，舌暗滞苔白润，脉沉迟或沉紧”为特点。故宜以温经散寒，活血止痛为主要治疗原则。而临床选穴治疗，亦遵此原则选取，故本课题选取关元、子宫为主穴，加之姜、灸合用，能使阴邪消散、气血调和，共凑温经散寒，活血止痛之功。在现代研究中，亦有采用隔姜灸的方法治疗原发性痛经者。如王爱玉n们隔姜灸神阙穴，在发生经行作痛当天就开始治疗。她选了60例PD患者，每天在神阙穴上进行隔姜灸，每次灸3—5壮艾炷则止，每天持续治疗直至痛经停止。结果取得显著疗效的有54例，占总人数的90％；有效5例，占了8．3％；只有l例无效，只占1．7％。当越往后治疗，疗效持续时间也越长，一些经痛的伴随症状如乳胀、腰酸等也得到缓解，预后良好。顾小燕等uu认为采用隔姜灸关元穴治疗痛经可达到疏通经络、活血止痛的功效，安全可靠，简便易学，患者可在家治疗。在临床实践中，她选取了100例PD患者进行治疗，效果令人满意，其中显效、有效、无效所点的比率分别为43％、46％和11％。陈荷光n羽采用拔罐加隔姜灸的方法治疗痛经。首先要在患者背上的肾俞、次謦、中謦穴上拔火罐，15—20分钟后起罐。然后让患者仰卧，于神阙、关元穴上行隔姜灸，一般每次施灸5壮。对照组则施以针刺治疗，2组首次就诊时间均为经来第l天，每日1次，连治3次；第2—3个月经周期在经前3d进行治疗，每日1次，治疗3次，观察首次即时效应和随诊6个月的结果。结果，观察组的即时疗效达到100％，对照组却只有64％；在6个月后，观察组仍有100％的有效率，其中痊愈43例，显效7例，有效3例；对照组的治疗效率虽较前提高了17％，但总有效率仍比观察组低(P0．05)，而且复发患者的病情轻于治疗前。通过本研究，证实了隔姜灸治疗寒凝血瘀型原发性痛经是安全而有效、操作简便，值得临床推广运用。52 隔姜灸治疗寒凝血瘀型痛经的临床研究附录一附录疼痛视觉模拟评分法(Visualanalogousscale，VAS)无痛最痛在纸上面划一条i0Cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度，记录数值(cm)。53 广州中医药大学2014届博士学位论文附录二COX痛经症状量表痛经症状的总频率评价治疗中评分随访3个月评分总频率(持续总时间)评价治疗前评第l第2第3第4第5第6分周期0分：无；1分：持续时间<3h；2分：持续时间3、7h；3分：持续时间8’24h；4分：持续时间数天：总分痛经症状平均严重程度评价治疗后评分随访3个月评分中医症状评分标准治疗前评分(治疗3个月第4第5第6经周期后)周期腹部疼痛0分：无；1分：较轻(轻微症状)：2分：中等(有症状，但日常生活不受影响)；3分：显著(有症状，且影响日常生活)：4分：严重(症状己严重影响日常生活)。痉挛性疼痛0分：无；1分：较轻(轻微症状)；2分：中等(有症状，但日常生活不受影响)；3分：显著(有症状，且影响日常生活)；4分：严重(症状已严重影响日常生活)。恶心呕吐0分：无；1分：较轻(轻微症状)；2分：中等(有症状，但日常生活不受影响)：3分：显著(有症状，且影响日常生活)；4分：严重(症状已严重影响日常生活)。 隔姜灸治疗寒凝血瘀型痛经的临床研究食欲不振0分：无；1分：较轻(轻微症状)；2分：中等(有症状，但日常生活不受影响)；3分：显著(有症状，且影响日常生活)；4分：严重(症状已严重影响日常生活)。头痛0分：无；1分：较轻(轻微症状)；2分：中等(有症状，但日常生活不受影响)：3分：显著(有症状，且影响日常生活)；4分：严重(症状已严重影响日常生活)。背痛0分：无；1分：较轻(轻微症状)；2分：中等(有症状，但日常生活不受影响)；3分：显著(有症状，且影响日常生活)：4分：严重(症状已严重影响日常生活)。腿痛0分：无；1分：较轻(轻微症状)；2分：中等(有症状，但日常生活不受影响)；3分：显著(有症状，且影响日常生活)；4分：严重(症状已严重影响日常生活)。乏力0分：无；1分：较轻(轻微症状)；2分：中等(有症状，但日常生活不受影响)；3分：显著(有症状，且影响日常生活)；4分：严重(症状已严重影响日常生活)。眩晕0分：无；1分：较轻(轻微症状)；2分：中等(有症状，但日常生活不受影响)；3分：显著(有症状，且影响日常生活)；4分：严重(症状已严重影响日常生活)。腹泻0分：无；1分：较轻(轻微症状)；2分：中等(有症状，但日常生活不受影响)；3分：显著(有症状，且影响日常55 广州中医药大学2014届博士学位论文生活)；4分：严重(症状已严重影响日常生活)。面色苍白0分：无：1分：较轻(轻微症状)；2分：中等(有症状，但日常生活不受影响)；3分：显著(有症状，且影响日常生活)；4分：严重(症状已严重影响日常生活)。面红0分：无；1分：较轻(轻微症状)；2分：中等(有症状，但日常生活不受影响)：3分：显著(有症状，且影响日常生活)：4分：严重(症状已严重影响日常生活)。失眠0分：无；1分：较轻(轻微症状)；2分：中等(有症状，但日常生活不受影响)；3分：显著(有症状，且影响日常生活)；4分：严重(症状已严重影响日常生活)。全身疼痛0分：无；1分：较轻(轻微症状)；2分：中等(有症状，但日常生活不受影响)：3分：显著(有症状，且影响日常生活)；4分：严重(症状已严重影响日常生活)。抑郁0分：无；1分：较轻(轻微症状)：2分：中等(有症状，但日常生活不受影响)；3分：显著(有症状，且影响日常生活)；4分：严重(症状已严重影响日常生活)。易激惹0分：无：1分：较轻(轻微症状)；2分：中等(有症状，但日常生活不受影响)：3分：显著(有症状，且影响日常生活)：4分：严重(症状已严重影响日常生活)。神经质等0分：无；1分：较轻(轻微症状)；2 隔姜灸治疗寒凝血瘀型痛经的临床研究分：中等(有症状，但日常生活不受影响)；3分：显著(有症状，且影响日常生活)：4分：严重(症状已严重影响日常生活)。总分57 广州中医药大学2014届博士学位论文致谢论文到此已入尾声，记忆中两年多的研究生时光，带给我许多欢乐的回忆。在此，我衷心地感谢我的导师唐纯志教授。感谢他一直以来对我的细心的指导和栽培。感谢我的同门师兄师姐、师弟师妹，还有同学们，是他们使我的研究生生涯充满温馨。历经半年，我的博士论文终于完成，在临床试验及论文撰写阶段，我遇到了许多困难，是老师、同门及同学们之间的帮助使我度过每一次难关。在此，我要再次感谢我的导师唐纯志教授。是唐纯志教授给予我细心的指导和帮助，并不厌其烦帮助我反复修复完善论文，另外，感谢广东省第二中医院白云分院、广州市黄陂医院给予我这次研究的机会，感谢同门师兄师姐、师弟师妹在我实验中的帮助，感谢同学们在日常生活中对我的关心，感谢学校研究生院的老师以及针灸康复临床学院的老师给予的帮助和支持。最后特别感谢我的家人给予我学业的支持。