医院获得性肺炎病原学及抗生素选用-浙江大学呼吸疾病研究所ppt培训课件

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1、医院获得性肺炎病原学及抗生素选用浙江大学呼吸疾病研究所浙江大学医学院附属第二医院呼吸内科刘进HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎。VAP：气管插管48h后发生的肺炎。某些HAP病情加重而需要插管其处理与VAP相似。HCAP（healthcareassociatedpneumonia）:①最近90d在急性护理医院住过2～3d；②居住在护理之家或长期护理机构；③在医院或门诊部接受透析治疗。一、HAP定义——ATS2005年HAP涵盖范围扩大和界定更明确需氧革兰阴性菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌和不动杆菌属

2、。革兰阳性菌，如金黄色葡萄球菌（大多为MRSA）。厌氧菌引起的HAP不常见。免疫低下宿主、长期广普抗生素使用患者易合并真菌感染。二、HAP常见病原体及抗生素选用1920197019602000链球菌葡萄球菌阴性杆菌MRScoNMRSAVRE念珠菌属ESBLAmpC1990耐药菌株的变迁1.铜绿假单胞菌（1）2410株占19.14%2.鲍曼不动杆菌（5）1963株占15.59%3.肺炎克雷伯菌（4）1146株占9.10%4.大肠埃希菌（3）1003株占7.97%5.金黄色葡萄球菌（2）952株占7.56%6.表皮葡萄球菌（6）80

3、5株占6.39%7.粪肠球菌（9）433株占3.44%8.嗜麦芽假单胞菌（7）419株占3.33%9.屎肠球菌（8）371株占2.95%10.洋葱假单胞菌（12）156株占3.3%11.阴沟肠杆菌（10）291株占2.31%2005年浙医二院细菌检出率排名（12592珠，除真菌外）住院时间与HAP致病菌的关系早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数金葡菌耐药性的发展历程S.aureusPenicillin-resistantS.aureusMethicil

4、lin-resistantS.aureus(MRSA)PenicillinMethicillinVancomycin-resistantenterococcus(VRE)Vancomycin(glycopeptide)-Intermediate-ResistantS.Aureus（VISA、GISA）Vancomycin-ResistantS.Aureus（VRSA）Vancomycin[1940][1960s][1990s][1996]1.MRSA、MRScoN[2002]MRSA、MRScoN抗生素选用首选：万古霉素或替考拉

5、丁磷霉素或利福平替换:磺胺甲恶唑-甲氧苄啶氟喹诺酮（可使耐药株增多）阿米卡星咪诺环素奎奴普丁－达福普丁利奈唑烷夫西地酸2.肠球菌长期住院ICU老年、严重基础疾病长期使用万古霉素、第三代头孢菌素与VRE感染病人接触史VRE感染或定植的危险因素30-50%耐青霉素20%以上耐广谱青霉素20%以上耐氨基甙类抗生素耐万古霉素肠球菌（VRE）1986年英国第一例；1988年美国报道；1996年德国第一次医院内爆发流行报道；世界耐药监测1989-1993年VRE为0.4%~10.8%主要发生于ICU、血液、肿瘤病区屎

6、肠球菌较粪肠球菌多见肠球菌耐药状况肠球菌的治疗首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类（庆大）氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦耐药肠球菌株予以万古霉素±利福平VREVanA型：利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁VanB型：替考拉宁±氨基糖苷类或环丙沙星3.G-杆菌耐药现状及治疗产ESBL（超广谱-内酰胺酶，Ⅱbe）菌肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等产AmpC（染色体介导I型-内酰胺酶）阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等多重耐药的非发酵菌属铜绿假单胞菌、不动杆菌属及嗜麦芽窄食单胞菌等（1）超广谱-内酰胺酶（ESBLs）（Ⅱbe）BushⅠ头

7、孢菌素酶染色体AmpC肠杆菌属拘橼酸杆菌属沙雷氏菌质粒肺克大肠铜绿志贺菌BushⅡa青霉素酶质粒PC1G+球菌（金葡菌）极少见于大肠Ⅱb广谱酶质粒TEM-1、2大肠克雷白嗜血杆菌（ROB-1）SHV-1奈瑟菌沙门菌志贺菌假单胞菌Ⅱbe超广谱酶质粒TEM-3~29大肠杆菌克雷白菌（ESBLS）SHV-2~6铜绿假单胞菌（PER-1）CTX-M染色体KI、PER-1产酸克雷白菌铜绿假单胞菌Ⅱbr耐酶抑制剂染色体TEM-30~41大肠杆菌广谱酶TEM-44、45Ⅱf碳青霉烯酶染色体IMI-1、NMC-A肠杆菌属假单胞菌Sme-1粘

8、质沙雷菌BushⅢ金属酶染色体L1嗜麦芽窄食单胞菌铜绿假单胞菌IMP-1嗜水气单胞菌芳香黄杆菌CcrA脆弱拟杆菌BushⅣ青霉素酶染色体Zinc-Lam洋葱假单胞菌分类名称来源代表酶主要产酶菌Ⅱbe超广谱酶质粒TEM-3~29大肠杆菌克雷白菌（ESBLS）SH