【5A文】保险部健康险风险控制及核保.ppt

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1、健康险风险控制及核保总公司健康保险部健康险的特点及与寿险的区别1、保费厘定的基础不同。（一是发生率，一是死亡率）2、补偿给付的方式不同。（一是补偿形式，一是定额给付）3、风险评估的角度不同。（发生的概率和费用，生命的长短）4、受益人为被保险人本人。（受益人为本人，可指定收益人）5、道德风险较寿险高。（个体的差异、第三者、鉴定困难）6、短期险为主,保费的可调整性。（疾病谱、医疗技术）健康险的风险风险的定义：风险是指偶然事件的发生而引起损失的不确定性。健康保险的风险：被保人：疾病意外---------导致费用的支出或收入损失医疗费用：经常发生不断上涨-----------直接影

2、响生活保险人：医疗欺诈道德风险-------------经营损失医疗费用：经常发生不断上涨---------保费厘算偏差出现利差损健康险风险因素客观风险：投保人或被保险人本身不可控制，可以统计和测定的风险因素，如年龄、性别、健康状况、疾病谱变化。具有可确定性和能够确定性。主观风险：受被保险人的主观意志影响的风险因素，如心理、性格、习惯、道德等，难以控制和预测。风险管控的手段和措施手段和措施：避免和限制风险，管控和化解风险产品开发：避免和限制风险核保把关：保证健康发展合同管理：防范业务风险理赔经营：控制和化解风险销售管理：选择风险健康险核保健康险核保是针对每一个保险申请人的个

3、别状况，经过审核后决定被保人可承保的程度。核保人根据每个不同的承保条件配合适当的承保条件，尽量使被保人均一化，使同一产品的每个被保人都能公平的的享受保障，合理地分摊风险和保费。客观风险因素客观风险因素——可获知或预测风险带来的影响。性别年龄职业身高体重就医记录及健康告知收入习惯及嗜好主观风险因素主观风险因素——难获知的或隐藏的风险，受保者可直接从保障中获益故意隐瞒已患之病情。伪造帐单医生伪造证明或虚报病情医院或医生收费过高或要求做不需要的治疗业务员故意隐瞒情况风险因素其他可考虑的因素：购买能力职业因素年龄兼职和业余活动道德风险习惯核保人职责1、风险管理的规划执行者2、风险监

4、控的动态管理者3、产品风险经营利润的主要承担者4、产品开发设计的重要参与者5、宏观理赔的控制者三、核保的基本原则1、公平性原则：费率对每一被保人的合理性2、预防性原则：防止恶意的投保行为3、安全性原则：所保人群的风险可控性一、健康因素核保1、身体体格状况：身高、体重、年龄、性别2、个人健康状况：疾病史、身体机能状况3、家族史：遗传病史、遗传倾向疾病史4、嗜好及习惯：吸烟、酗酒二、非健康因素核保1、职业：工作环境、工作性质、工作年限2、财务状况：收入情况、负债情况3、逆选择：自身道德风险、犯罪行为4、危险运动：5、居住环境：气候、地理性质、人文习惯1、身体体格状况核保：（1）

5、、体格核保：身高体重的风险（2）、年龄因素：年龄大小与疾病的关系、愈后的转归（3）、性别：男女差异2、个人健康状况：（1）、疾病史：患病时间、疾病种类、治疗情况、目前情况（2）、身体机能状况：肢体残疾、器官功能情况3、家族史：（1）、遗传病史：（2）、遗传倾向疾病史：肿瘤、糖尿病、高血压4、嗜好及习惯：（1）、吸烟：每日烟量、吸烟年限、吸烟种类（2）、酗酒：每日饮酒量、饮酒种类、饮酒年限（3）、吸食毒麻品：吗啡、杜冷丁、大麻、鸦片、海洛因1、职业：（1）、工作环境：（2）、工作性质：（3）、工作年限：2、财务状况：（1）、收入情况：（2）、负债情况：3、逆选择：（1）、自身

6、道德风险：隐瞒自身疾病、虚拟保险事故（2）、犯罪行为：借助他人得利4、危险运动：（1）、风险高的运动项目：职业的、业余的（2）、寻求刺激：飚车、精神刺激事件5、居住环境：（1）、气候：冷暖、干湿度、风沙尘（2）、地理性质：沿海、内陆、平原、山峦（3）、人文习惯：起居、饮食、风俗6、保险利益：（1）、自身的保险利益：（2）、亲缘的保险利益：（3）、雇佣的保险利益：7、保单的持久性：（1）、收入：（2）、职业：（3）、年龄：（4）、保单纪录：（5）、交费方式：（6）、保险产品：谢谢!