病历书写9-ppt教学课件

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1、病历书写——李石友病历是关于病人发病情况、病情变化、转归和诊治的系统记录。是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料，经过分析、综合、整理、归纳而写成的。病历不仅记录病情，也记录医师对病情的分析、判断、诊断、治疗的动态过程以及对预后的估计，还记录各级医师查房和专科会诊的意见和结论。病历既是患者病情的实际记录，也是医院和医师本人医疗质量和学术水平的体现。病历可以为医疗、教学和科研提供极其宝贵的基本资料，也是医疗纠纷及医疗法律诉讼的重要依据。编写病历的基本要求1．内容必须真实，客观地、真实地反映病情，不能臆想和虚构，这不仅关系到病历的质

2、量，而且也反映出医师的品德和作风，更重要的是关涉医疗安全；内容的真实来源于认真而仔细的问诊，全面而细致的体格检查，辨证而客观的分析，及正确而科学的判断。2．格式要规范，必须按规定的格式书写。3．病历和各种病历记录均应使用通用的医学词汇和术语，不得用诊断名词代替对症状和体征的描述，力求精练、准确，重点突出，主次分明，条理清楚，分析有据，概念无误。要运用规范的汉语和汉字书写。避免使用俚语俗词，如不应写“心跳”、“喘不上气”、“拉稀”等，而应写“心悸”、“呼吸困难”、“腹泻”等。诊断和手术名称应按疾病和手术分类所规范的术语书写全名。度量衡单位、外文缩写、均

3、以国家规定或国内通用者为准，不得自造。药名应用正规的中文、英文或拉丁文书写，不得使用化学分子式。4．填写要全面，字迹要清晰。病历中的各个项目都应填写齐全，均应用钢笔、蓝黑色墨水，以中文书写。要求字迹应规范、清晰、工整，不得潦草，标点符号要准确，不得超格、空格，不得挖补或剪贴。如有删改，应按照卫生部颁布的《病历书写基本规范》，用红笔在被删除的内容上划上平行的二条横线，被删除的内容必须清晰可见，并签上删改者姓名。凡记录必须注明准确的日期和时间和记录者签名，上级医师查房记录必须有查房者签名。病历的种类、格式与内容。门诊病历⑴门诊病历要求简明扼要，重点突出，

4、初诊病历应包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理等。⑵复诊病历可重点记录初诊后病情变化和治疗效果或反应，也要记录体征及各项检查结果，以及修改的诊断及处理。⑶诊断可在初诊时或复诊时作出，不应拖延。难以确诊者，可暂时以症状作待诊如“发热待查”或“腹痛待查”等，在症状待诊后还应提出一个或几个可疑的诊断，如“发热待查：流感？传染性肝炎？”。⑷急诊必须记录就诊的时间，包括年、月、日、时、分钟。除简要的病史和重要体征外，还必须记录血压、脉搏、呼吸、体温和意识状态。各项抢救措施及抢救经过应按进行时间顺序依次记录，记录者应签名。（同时必须记

5、录参与抢救的人员）如门诊抢救无效死亡者，还应记录死亡时间、死亡原因及死亡（最后）诊断。这种病历必须保存。完整病历（略）入院记录⑴一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、民族、职业、婚姻、家庭住址、工作单位、入院时间、入院状态、病史采集时间、病史陈述者。⑵主诉是促使患者就诊的主要症状(或体征)+持续时间力求言简意赅，原则上字数应在20个字以内。主诉应力求做到与第一诊断直接相关。⑶现病史围绕主诉记录，从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况，应包括:①起病时间（！），可能的病因和诱因，起病形式及环境。起病时间应与主诉中所述时间一致。②主要症状的系统描述，包

6、括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素，以及发展和演变；③伴随症状的部位、性质、程度、持续时间及其演变过程；伴随症状与主要症状的关系；④与鉴别诊断有关的阴性症状；⑤简要的诊治经过；⑥饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及精神状况等一般情况。本次住院仍需治疗的其他疾病情况，在现病史中另起一段记录⑷既往史包括：①既往一般健康状态；②各系统疾病史，记述既往患过的疾病病名、患病时间、诊治概况等；③传染病史及传染源接触史；④预防接种史；⑤外伤、手术、输血史；⑥药物、食物过敏史、药物长期使用史。如有过敏史，应详细记录过敏的药物及过敏时的情况（皮疹

7、、过敏性休克等）（5）既往史与现病史内容不得重复一个最常见的错误，就是将现病史写入既往史⑹个人史包括①出生、居住及迁居情况、业余爱好、教育程度等；②生活、饮食习惯，有无烟酒嗜好及其用量和持续时间；③职业、劳动条件及有无毒物接触史。④冶游史⑺婚育史包括婚否、结婚次数、结婚年龄、离婚或丧偶原因及时间、配偶健康情况、夫妻关系等。女病人应记录初孕年龄、妊娠分娩次数，有无流产、早产、死胎、死产、手术产、产褥热等；男病人应记录子女数；男女病人均应记录有无节育措施⑻有月经初潮后的女性必须记录月经史。包括初潮年龄、月经周期、经量多少、末次月经日期，有无痛经或白带、闭

8、经年龄。⑼家族史包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况。已故者应说明原因及年龄，家族中有无与患者类似疾病，有无