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1、《2016NCCN子宫肿瘤临床实践指南》解读2016-06-07 岚枫4emye... 转自 重庆妇幼人修改微信分享:作者:林仲秋,谢玲玲,林荣春作者单位:中山大学孙逸仙纪念医院妇产科,广东广州 510120电子信箱:lin-zhongqiu@163.com 近日,美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)公布了2016NCCN子宫肿瘤临床实践指南。现对新版指南进行简要解读。 1 2016年指南(第二版)主要更新1.1 子宫肉瘤分类 将子宫肉瘤重新分为低级别子宫内膜间质肉瘤(
2、ESS)、高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤(UUS)及子宫平滑肌肉瘤(uLMS),其他罕见的子宫间叶来源肉瘤亚型包括腺肉瘤、血管周上皮样细胞肿瘤和横纹肌肉瘤。1.2 激素治疗 可用于雌、孕激素受体(ER/PR)阳性的子宫平滑肌肉瘤,尤其是肿瘤体积小或病灶增长缓慢的患者。1.3 放疗范围 全子宫切除术后的阴道近距离放疗靶点需局限于阴道上2/3区域,姑息性放疗需根据病变范围及患者个体状况进行个体化设计。1.4 新辅助治疗 对于怀疑或有肉眼可见宫颈受侵的子宫内膜癌患者,初次评估不适宜手术者可考虑新辅助化疗,若治疗后患者可耐受手术,再行手术治
3、疗,若仍无法手术者,则行肿瘤靶向放疗。 2 分期 采用国际妇产科联盟(FIGO)2009子宫内膜癌和子宫肉瘤的分期标准(见表1~2)。 3 治疗 对于子宫肿瘤患者,术前建议进行的辅助检查包括血常规、内膜活检及X线胸片,非必要性检查包括肝肾功能检查、生化检查。如患者年龄<50岁且有明显的子宫内膜癌和(或)结直肠癌家族史,可考虑进行遗产学咨询和基因诊断。3.1 子宫内膜样腺癌的治疗3.1.1 保留生育功能的指征和方法 保留生育功能只适用于子宫内膜样腺癌,子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子宫肉瘤不能保留生育功能。符合下列所有
4、条件才能保留生育功能:(1)分段诊刮标本经病理专家核实,病理类型为子宫内膜样腺癌,G1级。(2)磁共振(MRI)检查(首选)或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。(3)影像学检查未发现可疑的转移病灶。(4)无药物治疗或妊娠的禁忌证。(5)经充分咨询了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式。患者在治疗前需咨询生育专家。(6)对合适的患者进行遗传咨询或基因检测。(7)可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统。(8)治疗期间每3~6个月分段诊刮或取子宫内膜活检,若子宫内膜癌持续存在6~9个月,则行全子宫双附件切除手术分期;若6个月后病变完全缓解
5、,鼓励患者受孕,孕前持续每3~6个月进行内膜取样检查,若患者暂无生育计划,予孕激素维持治疗及定期监测。(9)完成生育后或内膜取样发现疾病进展,即行全子宫双附件切除手术分期。3.1.2 不保留生育功能患者的初始治疗 对于子宫内膜癌,治疗前大致可分3种情况:肿瘤局限于子宫体,肿瘤侵犯宫颈,肿瘤超出子宫外。 肿瘤局限于子宫体:如果患者不适宜初次手术,可行肿瘤靶向放疗或内分泌治疗;能手术者,若患者不需保留生育功能,行全子宫双附件切除手术分期,术后辅助治疗见下文。若需保留生育功能,可根据上述的“子宫内膜样腺癌保留生育功能指征”选择合适的治疗方案。
6、怀疑或有肉眼可见宫颈受侵:行宫颈活检或MRI检查,若结果阴性,手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若检查结果宫颈受侵阳性或宫颈已有肉眼可见的浸润病灶,能手术者直接行根治性子宫双附件切除手术分期,或先行放疗(A点75~80Gy/按宫旁剂量)(2B级证据)再行全子宫双附件切除手术分期;不适宜初次手术者则可先行肿瘤靶向放疗±化疗,若患者可耐受手术,再行手术治疗。也可单纯行化疗(支持单纯化疗的证据质量等级为2B),化疗后患者可耐受手术,再行手术治疗,若仍无法手术者,则行肿瘤靶向放疗。 怀疑肿瘤扩散到子宫外:检查CA125,有指征者行MRI/CT/PET检查,若
7、检查结果确定肿瘤局限于子宫体者,手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若病变已超出了子宫但局限于腹腔内(包括腹水细胞学阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移)时,行全子宫双附件切除手术分期减瘤术,手术的目标是尽可能达到没有可测量的病灶;也可考虑术前新辅助化疗。病变超出子宫但局限在盆腔内(转移至阴道、膀胱、直肠、宫旁)无法切除者,可行放疗阴道近距离放疗±化疗,也可单纯化疗后再次评估是否可以手术治疗,或者根据化疗效果选择放疗。病变超出腹腔或转移到肝脏:可行化疗和(或)放疗和(或)激素治疗,也可考虑姑息性全子宫双附件切除。3.1.3 完成初始手术分期后的治疗 Ⅰ
8、期患者的术后治疗需结合患者有无高危因素,高危因素包括:年龄>60岁
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