老年性白内障问卷调查

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1、.老年性白内障健康调查调查员：调查时间：您好！欢迎您参与我们的调查！为了解我市老年性白内障患病现状及术后恢复情况，我们组织开展了本次调查活动。调查结果提供给政府制定政策。本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答。希望支持我们的工作，谢谢！一、基本信息1.性别：①男②女2.您的年龄：____周岁3.婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他4.文化程度：①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专/本科⑤硕士及以上5.您现在的职业：①机关、事业单位工作人员②工矿企业职员③商业和服务人员④农民⑤军人⑥学生⑦物业或待业人员⑧离退休人员⑨其他6.您的身高：_____厘米7.

2、您的体重：_____公斤...8.您的腰围：_____厘米9.您目前的血压：收缩压_____mmHg，舒张压_____mmHg二、身体情况10.您经常吃蔬菜和水果吗？（）A.几乎每天吃B.经常吃C.有时吃D.很少吃E.从来不吃11.您体育锻炼运动健身的最主要方式是什么？（）A.打太极B.散步C.气功D.广播体操E.其他12.6毛钱1尺布，3元6毛可以买几尺？（）A.无法回答B.1尺C.3尺D.6尺13.最近您感觉自己精神状况如何？（）A.正常B.老是丢三落四C.经常觉得很累D.经常发呆14.您平时睡觉怎么睡舒服？（）A.平躺着B.侧着睡C.趴着睡D.手脚缩着睡...15.

3、最近您认为您走路的方式跟以前有什么变化？（）A.无变化B.比以往更小心，怕跌倒C.需借助拐杖走　　　　D.需别人搀扶16.您最近眼部周围皮肤情况如何？（）A.正常，有弹性B.破损C.出血D.干燥E.皱纹增多17.您最近觉得视力有什么变化？（）A.无变化　　　　　　　B.逐渐下降，但眼睛不疼C.看不清东西，只感觉到有光，眼睛痛D.突然看不清东西，眼睛也很痛E.看不清任何东西18.您最近大部分事情可以自己做吗？例如：吃饭，穿衣，洗澡，上厕所等。（）A.无需帮助　　　　　　B.需要一些帮助C.需要辅助工具帮助　　D.完全需要帮助19.您经常参加的文化，娱乐活动的方式是什么？（）

4、A.看电视，听广播　　　　B.栽花种草C.下棋打牌　　　　　　　D.与人聊天逛街E.文艺活动...三、心理健康20.现在你最担心的问题是什么？()A.失明B.手术疼痛C.外貌D.术后恢复情况21．当你知道自己患病后，你最迫切想了解的是什么？()A.手术费用B.手术风险C.术后健康教育D.外貌有无改变22.最近一周的睡眠情况？()A.良好B.易醒C.多梦D.需借助药物入眠23.你最近经常出现的感觉是什么?()A.愉快B.神经过敏和不安C.害怕和担心D.平静24．最近经常和朋友、家人在一起聊天活动吗？()A.和以前一样B.有所减少C.偶尔D.从不25.和以前相比，你自己的兴趣

5、爱好有什么变化？()A.更积极B.跟以前一样C.没有以前感兴趣D.一般26．你经常觉得其他同龄人都比自己强吗？()A.几乎没有B.有些C.经常D.几乎总是如此27.你出门后会忘记锁门吗?()A.经常B.有时C.很少D.不会28.请问今年是哪年？()A.2002B.2005C.2008D.2011E.201329.现在我说一句话，请你复述一遍“吃葡萄不吐葡萄皮”()A.说得清楚B.错误复述C.不能完整复述D.拒绝回答...四、社会方面30.请问你最近一星期哪些事占去您大部分时间?()A.睡觉B.听收音机C.与其他白内障患者在一起D.与家人在一起E.其他31.请问您看病的费用

6、是如何解决的？()A,国家免费B.医保加自费C.由单位支付D.全自费E.社会力量救济32.您怎样获得外界的消息？()A.看报纸B.看电视C.通过网络D.听别人说E.听收音机33.请问最近家人对您的态度怎样？()A.不变B.家人陪伴时间增多了C.请保姆照顾D.子女轮流照顾E.其他34.请问您视力模糊后，家中的设施有什么改变？()A.不变B.比以往更乱C.部分改造，仍有不变D.完全改造后，更利于通行，生活五、生活质量35．您认为手术后发生的最大的改变是什么？()A.视力变清晰B.心理压力变小C.对生活重新充满信心D.家庭关系更和睦E.更懂得你珍惜...36.您平时有刻意去了解

7、有关眼睛保健方面的知识吗？()A.了解很多B.偶尔了解C.不刻意去了解D.不在乎37.您认为您患了白内障后对您的家人影响大吗？()A.影响很大B.有一定影响C.偶尔影响D.无影响38.在生活上还是心理上发生的变化对您的影响比较大？()A.生活上影响大B.心理上影响大C.生活和心理都有影响D.都没影响39.您平时主要通过什么方式来与别人进行交流，沟通？()A.社会活动　　　　　　　　B.电话沟通C.网络沟通　　　　　　　　D.亲戚朋友探视E.其他40.您觉得生活有乐趣吗？()A.根本没乐趣B.很少有乐趣C.有乐趣（一般）D.比较