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《养心复脉汤治疗阵发性房颤气虚血瘀证的疗效观察》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
提要目的：观察养心复脉汤对阵发性房颤气虚血瘀证的防治疗效，为防治阵发性房颤提供新的干预治疗方案，以期控制或减少阵发性房颤的发作，改善患者的生活质量。方法：选择60例阵发性房颤气虚血瘀证患者，随机分为两组，即实验组与对照组，实验组服用西药联合养心复脉汤治疗，对照组服用西药治疗，治疗3个月，观察两组患者治疗后的临床疗效、中医症状的改善情况以及治疗后房颤发作次数的变化和心率变化，并分析两组患者治疗前后心电图P波最大时限（maximumP-waveduration，Pmax）、P波离散度（P-wavedispersion，Pd）及心房大小变化，最后对上述结果进行统计学分析。结果：治疗后实验组疗效总有效率86.7%，经Ridit检验与对照组相比，差异显著；实验组治疗后中医症候积分改善显著；实验组Pmax、Pd及左房内径明显缩小，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），实验组PAF发作次数明显减少，与对照组相比有显著差异（P＜0.05）；实验组与对照组心率比较无显著差异（P＞0.05）。结论：1．养心复脉汤能显著改善阵发性房颤气虚血瘀证型患者的临床症状，提高患者的生活质量；2．养心复脉汤能改善阵发性房颤气虚血瘀证型患者心电图Pmax、Pd，降低患者阵发性房颤的发作次数，提高患者的生活质量；3．养心复脉汤无降低或增加心率作用；4．养心复脉汤可逆转左房重构，对于降低房颤发作有益；5．养心复脉汤未见明显不良反应，安全性高，值得进一步推广。关键词：阵发性房颤；中西医结合；P波离散度；心脏彩超；动态心电图 TheClinicResearchoftheYangxinfumaiDecoction’Prevention&CuretotheDebilityBloodStasisSyndromeofParoxysmalAtrialFibrillation(PAF)Speciality:InternalMedicineofTCMPostgraduate:LiHoulongTutor:Prof.CaoBinAbstractObjective:TheobservationofthepreventiveandcurativeeffectofYangxinfumaidecoctiontothedebilitybloodstasissyndromeofparoxysmalatrialfibrillation(PAF)wasconductedforprovidingnewinterventiontreatedprescriptionsandpreventingandcuringPAF,soastocontrolorreducetheparoxysmofPAFandimprovethequalityoflifeofpatients.Method:The60PAFpatientsweredividedtoexperimentgroup(YangxinfumaiDecoctioncombinestandardtreatment,n=30)andcontrolgroup(standardtreatment,n=30)andtreatedforthreemonths.Thenthecliniccurativeeffectandtheimprovementofthesymptomwereobserved.Thecardiogram’smovementofmaximumP-waveduration(Pmax)andP-wavedispersion(Pd)wereanalyzedatthesametime.Thestatisticanalysisbasedonthedatawasundertakenatlast.Result:AfterRiditcheckingandcontrastingwiththecontrolgroup,thecliniceffectratewere86.7%,andthedifferencewereprominent.Afterusingthedrugs,thepatients’paroxysmtimesandtheleftatrialdiameterinexperimentgroupwerebothreducedevidently(P＜0.05).Thepatients’PmaxandPdwerealsominefiedevedentlyaftertreating(P＜0.05).Buttheheartratesshowednosignificantdifference(P＞0.05). Conclusion:TheYangxinfumaiDecoctionwasprovedtobeeffectivetoimprovetheclinicalsymptomandenhancethelifequalityofpatients.ItcanevidentlyminifyPmaxandPdandleftatrialdiameterandreducetherecrudescencetimesofPAF,whichhasnoanynoxiousandadversereactions.ItisanewsafeandeffectivemethodoftraditionalChinesemedicine.Keywords：PAF；IntegrativeMedicine；P-wavedispersion/Pd；Echocardiography；Ambulatoryelectrocardiogram 目录引言...............................................................................................................................11.房颤的流行病学...........................................................................................................12.心房颤动对患者的危害................................................................................................2临床研究...........................................................................................................................41．病例选择.....................................................................................................................41.1诊断标准....................................................................................................................41.2纳入标准....................................................................................................................41.3排除标准....................................................................................................................41.4实验终止标准............................................................................................................51.5病例来源....................................................................................................................52.研究方法.......................................................................................................................52.1分组方法....................................................................................................................52.2治疗方案....................................................................................................................52.3观察内容....................................................................................................................52.4观察方法....................................................................................................................62.5疗效评定标准............................................................................................................62.6中医症状疗效评定标准.............................................................................................62.7中医主要症状单项计量评分标准..............................................................................62.8数据统计方法............................................................................................................73.实验数据.......................................................................................................................73.1一般资料....................................................................................................................73.2研究结果....................................................................................................................94.不良反应.....................................................................................................................135.结论.............................................................................................................................13讨论.............................................................................................................................141.现代医学对房颤机制的认识......................................................................................141.1总述..........................................................................................................................141.2阵发性房颤的机制...................................................................................................141.3自主神经诱导的房颤的发生机制............................................................................181.4养心复脉汤降低PAF发作次数的可能机制............................................................192.房颤在中医学中的源流..............................................................................................193.关于阵发性房颤气虚血瘀证型的病机探讨...............................................................214.方解.............................................................................................................................22结论.............................................................................................................................24结语.............................................................................................................................25参考文献.........................................................................................................................26附录.............................................................................................................................331.P波持续时间、P波离散度测量方法.........................................................................332.P波离散度的评价.......................................................................................................333.综述.............................................................................................................................35 致谢.............................................................................................................................40 养心复脉汤治疗阵发性房颤气虚血瘀证的疗效观察引言心房纤颤(atrialfibrillation，AF)简称房颤，是一种室上性心律失常，特点为心房活动不协调，继之心房功能恶化；在心电图(ECG)上，房颤表现为正常的P波被大小、形状、时限不等的快速振荡波或纤维颤动波所取代；是临床上十分[l]常见的一种心律失常。据既往流行病学显示，房颤的发生率随年龄的增长而增加。阵发性房颤(paroxysmalatrialfibrillation，PAF)是房颤中的一种类型，发生[2]率约占房颤的30%-40%。目前已有充分证据表明，AF可引起血流动力学障碍、心力衰竭和中风等严重的并发症，具有较高的致残率和致死率，是死亡的一个独立危[l]险因素。而PAF可进展为持续性房颤和永久性房颤，因而对其进行及时有效的治疗，有利于防止（或延缓）其转化为持续性和永久性房颤，并对减少并发症的发生、提高患者的生活质量具有十分重要的意义。1.房颤的流行病学2010版欧洲心脏病学会议发布的房颤防治指南显示，房颤发生率在1%-2%左右，并且未来50年至少增加一倍，房颤已经成为非常昂贵的公共健康问题（每人每年约3000欧元或3600美元），总费用在欧联区已经达到了1.35亿欧元（约1.57亿[3]美元）；据美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）在2006年发表的《ACC/AHA心房颤动治疗指南（2006）》上的资料显示，房颤发生率占总人群的0.4%-1%，并且[4][5]具有随着年龄增长而增加的特点。美国另一项长达42年的研究表明，男性的房颤发生率为2.15%，女性的房颤发生率为1.71%；美国约有22，000，000房颤患者[6][7]；在英国每年增加46，000例心房纤颤患者。房颤的发生率与年龄增长呈正相关，年轻的患者极少发生，而中老年人群的发生率逐年增加，55-64岁年龄组中慢性房颤的发生率为6%，而85-94岁年龄组则为7.6%；与此同时，房颤的发现率则处于较低水平，发表于1994年的一项横断面人群流行病学调查显示，24小时动态[8]心电图发现的房颤发生率近5%。国内进行的一项大规模的流行病学的调查结果显示，国内房颤的患病率为0.77%，男性（0.9%）略高于女性（0.7%）；患病率有随年龄增加而显著增加的趋势，[4]80岁以上人群房颤患病率高达7.5%。有学者对国内四十一家医院在1999-2001年1 山东中医药大学2012届硕士学位论文[9]确诊的心房颤动患者的住院病历研究后发现，在这9297例患者中，平均年龄约65.5岁，男女比例为13:12，房颤患者三年内住院率占同期因心血管病住院的比例呈现逐年上升的趋势，且随着年龄的增加病例数也进行性递增；入选病例中脑卒中的患病率为17.5%，缺血性脑卒中是房颤患者死亡的主要原因，发生率在50-59岁组约为6.5%，80-89岁组上升为约30%；在55-64岁年龄组中每年增加约0.2%-0.3%，[10]在85-94岁年龄组中每年新增加病例约3.5%。2.心房颤动对患者的危害房颤对患者的危害主要包括以下几个方面：（1）影响患者的生活质量：在阵发性房颤发作时，左心房局部快速的激动并不能通过固定路径传导到右心房，且激动由左心房向右心房传导的过程中，房颤的频率会逐渐降低，这种频率的变化导致不规则的心房激动频率，同时，当这种不规则的激动频率下传至心室时，会导致心室激动极不规则，当心室率超过150次/min时，则可能诱发心绞痛或急性心功能不全，若由心房下传心室过程中，隐匿性传导过多，则可能导致下传心室的激动过少，产生长R-R间期，容易诱发晕厥；房颤发作间期或心室率不快时，患者生活质量可不受影响。（2）影响血流动力学：在房颤发作时，由于左心房局部快速的激动不能通过固定路径传导到右心房，且激动由左心房向右心房传导的过程中，房颤的频率会逐渐降低，这种频率的变化导致不规则的心房激动频率，同时，心房不应期会随年龄增大而增加，年龄相关的心肌纤维化加重心房内阻滞、心房不应期和传导时间的不均一变化，这种变化使得心房丧失主动收缩功能，导致心房的泵血功能降低甚至丧失，[11]间接导致心排血量降低，最高可达20%以上，另外，房颤发作时，心室搏动不规则，也可能会诱发心动过速性心肌病。（3）可能引发潜在的血栓栓塞：房颤发作时，心房丧失收缩功能，心房内血流缓慢，尤以左心耳部最为明显，血液瘀滞，易于形成血栓。血栓顺血流运行，可栓塞于任何部位，其中以脑栓塞最为严重。已有研究表明，房颤是脑卒中最强的独立[12]危险因素，15%的脑卒中事件与AF有关。房颤诱发血栓栓塞同样具有随年龄增加[13]而发生率升高的规律，年发生率从50-59岁的6.7%增加到80-89岁的36.2%。马长生、周玉杰在一项研究中发现，房颤患者脑卒中的年发生率平均为5.3%，其中≤[14]60岁组为1.2%，60-70岁组为4.0%，70-80岁组为6.7%，＞80岁组为7.8%。2 养心复脉汤治疗阵发性房颤气虚血瘀证的疗效观察因此，对于房颤患者，减少房颤的发作频率，进而减少房颤并发症，就显得尤为重要。近年来，房颤患者的并发症的预防，尤其是抑制房颤的发作，已经得到了绝大多数临床工作者的重视，2006年美国、2011年美国、2010年欧洲房颤指南以及2003年我国也已经发布了房颤防治的规范。与此同时，我国中医工作者也在房颤研究中做了很大贡献。然而，目前中医对房颤的治疗经验尚处于小样本研究阶段，未形成系统的理论及治疗方案，不能满足临床的需要。导师曹斌教授认为，中医学的特色为整体观念和辨证论治，我们在治疗疾病时，应当坚持辨病与辩证相结合，在整体观念指导下，借助现代检查手段，联合西医的治疗方法，中西医结合治疗，取长补短，方能取得更好的疗效。根据辨病与辩证相结合的思想，我们自拟养心复脉汤治疗阵发性房颤气虚血瘀证型，取得了显著的疗效。3 山东中医药大学2012届硕士学位论文临床研究1．病例选择1.1诊断标准（1）西医诊断标准：参照2010年欧洲ESC发表的《心房颤动治疗指南》关于阵发性房颤的诊断标准：房颤发作≥2次，房颤每次发作持续时间≤7天，大多数＜24h小时，且能自行终止；心电图诊断标准：①P波消失，代之以大小不同、形态各异、间隔不均匀的Af波，频率为350-600次/分，②QRS波形态正常，频率绝对不规则。（2）中医诊断标准：依据《中医内科学（新世纪第二版）》心悸部分：①发作时：自觉心中悸动不安，甚则不能自主，心搏异常，脉律不齐，脉象多见于促、结、代脉，可伴见胸闷胸痛，心烦，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥；②非发作时：平素少气乏力，懒言声低，神疲，自汗，动则加剧，口干口苦，唇紫甲青，舌质淡，可见瘀点或瘀斑，或舌底青紫，脉虚或涩。1.2纳入标准（1）符合上述阵发性房颤的西医诊断标准；（2）符合上述阵发性房颤的中医诊断标准；（3）年龄在35-70岁之间；（4）心功能分级（NYHA分级）为Ⅰ-Ⅲ级；（5）自愿参加本实验，签署知情同意书。1.3排除标准（1）不符合上述阵发性房颤的中西医诊断标准；（2）年龄＜35岁，或＞70岁；（3）孕妇、哺乳期妇女；（4）合并风湿性联合心脏瓣膜病、扩张性心肌病、病态窦房结综合征、房室或束支传导阻滞、心功能分级（NYHA分级）Ⅳ级、起搏器植入术后及预激综合征者；（5）合并脑血管、肝、肾及造血系统等严重原发性或继发性疾病、甲状腺功能亢进症及患有精神心理疾病生活不能自理患者；4 养心复脉汤治疗阵发性房颤气虚血瘀证的疗效观察（6）过敏体质者；（7）拒绝调研或不合作者；（8）目前正在参加其它药物试验者；（9）资料不完整，影响结果分析。1.4实验终止标准（1）达不到3个月的实验周期；（2）发生恶性心律失常；（3）患者对药品不耐受（如无法服用中药、肝肾功出现明显异常等）；（4）患者死亡。1.5病例来源入选病例均来自2010年10月至2011年10月山东中医药大学附属医院心病科门诊及病房。本研究共纳入病例60例，所有病例均符合纳入标准，将所有入选病例按随机、对照试验方法，分为实验组30例，对照组30例。2.研究方法2.1分组方法采用1:1完全随机对照试验方法，设实验组和对照组各30例，两组一般资料比较，无显著性差异（P＞0.05）。2.2治疗方案（1）实验组：以西药联合中药养心复脉汤治疗；（2）对照组：以西药治疗。服用方法：西药服用方法以2010年欧洲ESC发表的《心房颤动治疗指南》为指导；中药自房颤转复为窦性心律后开始服用，服用方法如下：中药每日一剂，浸泡60分钟，煎煮25分钟，2次，过滤混合后，共取汁约400ml，分早晚两次温服。中药方如下：黄芪30g、三七粉（冲）3g、党参20g、当归10g、甘松6g、琥珀6g、黄精6g、生地10g、枣仁10g。中药由山东中医药大学附属医院提供。2.3观察内容心电图（P波最大持续时间、P波离散度）、动态心电图（心率变化、PAF发作次数及发作时间规律）、心脏彩超（左房大小）、中医症状体征单项评分变化、血常5 山东中医药大学2012届硕士学位论文规、尿常规、大便常规、肝功、肾功。2.4观察方法（1）血、尿、大便常规、肝功、肾功于实验前、后及实验开始后一个月各查一次，以监测药物不良反应；（2）心电图、动态心电图、心脏彩超于房颤转复后当日、实验结束日分别检测一次，留作实验数据，心电图及其他相关检查随病情变化随时监测；（3）中医症状体征单项评分于实验前、后各记录一次，留作实验数据。2.5疗效评定标准根据《中药新药治疗心悸的临床研究指导原则（试行）》（2002年版）分为临床痊愈、显效、有效及无效4级：（1）临床痊愈：临床症状全部消失；（2）显效：心悸症状消失，心电图或动态心电图明显改善；PAF发作基本控制或频发转为偶发；（3）有效：心悸症状大部分消失，心电图或动态心电图有所改善，阵发性心房纤颤发作较治疗前减少30%以上，持续时间较治疗前缩短30%以上，或频发转为多发，或多发转为偶发；（4）无效：心悸症状和心电图或动态心电图无变化或加重，或阵发性房颤转为持续性房颤或永久性房颤。2.6中医症状疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则》：症状疗效评定采用积分法，即根据主要症状无、轻、中、重分别记O、2、4、6分，兼症根据无、轻、中、重分别记O、1、2、3分。疗效指数=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分*100%，临床痊愈：疗效指数＞90%，显效：疗效指数＞60%，有效：疗效指数＞30%，无效：疗效指数＜30%。2.7中医主要症状单项计量评分标准中医主要症状体征单项计量评分标准见表1。表1中医主要症状体征单项计量评分表主要症状阴性轻度（+）中度（++）重度（+++）和体征临床症状评分临床症状评分临床症状评分临床症状评分6 养心复脉汤治疗阵发性房颤气虚血瘀证的疗效观察胸闷无或消失0轻微胸闷2胸闷明显，有时4胸闷如窒，6呈叹息样呼吸叹息不止心悸无或消失0偶感心悸2常感心悸发作，4心悸症状不能6较前加重缓解终日发作乏力无或消失0劳则即乏2动则即乏4不动亦乏6神疲无或消失0轻微神疲2神疲明显4精神萎靡6自汗无或消失0劳则汗出2动则汗出4不动亦出汗6失眠无或消失0睡而不实2日睡眠＜6h4日睡眠＜4h6心烦无或消失0偶觉心烦2易于心烦4整日烦乱不堪6眩晕无或消失阵发性头晕2视物旋转，不4眩晕欲仆，不6能行走能站立舌有瘀斑无或没有0舌有瘀点2舌有瘀斑4舌有瘀斑，6或瘀点色青紫2.8数据统计方法将所收集的资料，进行统计学处理和分析，采用SPSS18.0统计软件分析，实—2验数据以均数±标准差（x±ｓ）表示，计量资料采用ｔ检验，计数资料采用X检验，实验组与对照组临床疗效比较采用Ridit检验，P＜0.05为差异显著，P＜0.01为差异非常显著。3.实验数据3.1一般资料（1）性别、年龄全部60例病人中，男38人，女22人，年龄最小37岁，最大66岁。两组性别、年龄分布情况如表2、3所示。表2两组性别分布比较（例数，%）2组别例数男性女性XP实验组3018(60.0）12(40.0)0.290.59对照组3020(66.7)10(33.3)2注：经X检验，P＞0.05，提示两组病例性别分布无显著性差异，具有可比性。7 山东中医药大学2012届硕士学位论文表3两组年龄分布情况（例数）组别例数35～45～55～65～75平均年龄(岁)实验组303917154.80±7.52对照组3011216155.60±5.542注：两组病人年龄构成分布经RxC列联表X检验，P＞0.05；两组病人平均年龄分布经t检验，P＞0.05。提示两组病例年龄分布无显著性差异，具有可比性。（2）病程两组病人发现阵发性房颤患者最短者1月，最长者3年，其病程比较情况如表4所示。表4两组病程分布比较（例数）组别例数1～12～24～36均值（月）实验组301710313.27±7.12对照组301513213.43±6.042注：两组病程长短分布，经RxC列联表X检验，P＞0.05；两组病人平均病程分布经t检验，P＞0.05。提示两组病例年龄分布无显著性差异，具有可比性。（3）病情程度两组病人病情均为轻-中度，无重度病人，其病情程度比较情况如表5所示。表5两组病情程度分布（例数）2组别例数轻中重XP实验组30121800.27150.59对照组30141602注：两组患者病情程度分布情况，经X检验，P＞0.05。提示两组病例病情程度分布无显著性差异，具有可比性。（4）文化程度两组病人文化程度分为文盲、小学、中学、大学，其文化程度比较具体情况如表6所示。8 养心复脉汤治疗阵发性房颤气虚血瘀证的疗效观察表6两组文化程度比较（例数）2组别例数文盲小学中学大学XP实验组30510960.950.813对照组30313862注：两组患者文化程度分布情况，经RxC列联表X检验，P＞0.05。提示两组病例文化程度分布无显著性差异，具有可比性。（5）常见合并病分布情况两组患者合并高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症情况比较如表7所示。表7两组常见合并病情况比较（例数）组别例数高血压病冠心病糖尿病高脂血症P实验组30241417130.877对照组30211218162注：两组患者治疗前常见合并病分布情况，经RxC列联表X检验，P＞0.05。提示两组病例合并病分布无显著性差异，具有可比性。3.2研究结果（1）临床总疗效比较实验组显效率70%，总有效率86.7%；对照组显效率33.3%，总有效率60%。经统计学处理表明，两组临床总疗效有统计学差异（95%可信区间无重叠），实验组优于对照组（R实验＜R对照）。具体结果见表8。表8两组临床总疗效比较(n、%)组别例数临床控制显效有效无效总有效率实验组305（16.67）16（53.3）5（16.67）4（13.33）86.7对照组302（6.67）8（26.67）8（26.67）12（40.00）60注:经Ridit分析，R实验=0.3709（95%CI：0.3056-0.4919），R对照=0.6012（95%CI：0.5015-0.7010）。（2）两组中医证候疗效比较实验组显效率36.67%，总有效率90%；对照组显效率13.33%，总有效率43.3%。经Ridit分析，两组中医证候疗效有统计学差异（95%可信区间无重叠），实验组优9 山东中医药大学2012届硕士学位论文于对照组（R实验＜R对照）。治疗后两组中医证候积分组间比较有显著差异（P＜0.01）。具体结果见表9、10。表9两组中医证候疗效比较(n、%)组别例数显效有效无效总有效率实验组3011（36.67）16（53.33）3（10.00）90对照组304（13.33）9（30.00）17（56.67）43.3注:经Ridit分析，R实验=0.3741（95%CI：0.2916-0.4567），R对照=0.6259（95%CI：0.5285-0.7232）。—表10两组中医证候积分比较(分，x±S)组别例数治疗前治疗后△**△△实验组3025.92±3.4014.92±4.97*对照组3025.52±3.2823.98±4.03注：经t检验，实验组与对照组治疗前比较：△P＞0.05；实验组治疗后与治疗前比较：**P＜0.01；对照组治疗后与治疗前比较：*P＜0.05；治疗后实验组与对照组比较：△△P＜0.01。（3）两组临床症状、体征积分比较两组临床症状、体征单项计量积分比较结果见表11。—表11治疗前后两组患者主要临床症状体征单项计量积分比较（分，x±S）实验组对照组临床症状治疗前治疗后治疗前治疗后**△△**胸闷2.17±0.501.28±0.472.10±0.521.85±0.65**△△**心悸2.53±0.411.25±0.612.47±0.452.00±0.68**△△*乏力2.10±0.421.30±0.602.08±0.402.00±0.45*△*神疲1.77±0.521.48±0.551.75±0.541.62±0.54**自汗2.15±0.422.00±0.442.13±0.412.00±0.47**△△失眠2.35±0.420.82±0.612.35±0.442.30±0.47**△△心烦2.42±0.420.82±0.722.43±0.412.38±0.45**△△眩晕1.67±0.510.70±0.501.70±0.581.65±0.65**△△舌象1.92±0.561.05±0.531.85±0.591.80±0.6610 养心复脉汤治疗阵发性房颤气虚血瘀证的疗效观察注：经t检验，实验组治疗后与治疗前比较：*P＜0.05，**P＜0.01；对照组治疗后与治疗前比较：*P＜0.05，**P＜0.01；治疗后实验组与对照组比较：△P＜0.05，△△P＜0.01。（4）两组P波最大持续时间、P波离散度比较两组治疗前后P波最大持续时间（Pmax）、P波离散度（Pd）比较结果见表12、13。—表12两组治疗前后Pmax比较（ms，x±S）组别例数治疗前治疗后***△实验组30117．60±4.77108.00±5.15△△对照组30119.50±4.98112.90±6.19注:经t检验，实验组与对照组治疗前比较：**P＞0.05；实验组治疗后与治疗前比较：*P＜0.05；对照组治疗后与治疗前比较：△△P＜0.05；实验组与对照组治疗后比较：△P＜0.05。—表13两组治疗前后Pd比较（ms，x±S）组别例数治疗前治疗后***△实验组3042.80±4.4837.47±4.26*△△对照组3042.67±4.2539.73±4.45注:经t检验，实验组与对照组治疗前比较：**P＞0.05；实验组治疗后与治疗前比较*P＜0.05；对照组治疗后与治疗前比较：△△P＜0.05；实验组与对照组治疗后比较：△P＜0.05。（5）两组24小时动态心电图比较两组24小时动态心电图记录时间、24小时总心率、平均心率、阵发性房颤发作次数及发作规律比较结果见表14-18。—表14两组24小时动态心电图记录时间比较（h，x±S）组别例数治疗前治疗后实验组3024.00±0.0624.00±0.08对照组3024.01±0.0724.02±0.04注:经t检验，实验组与对照组治疗前比较：P＞0.05；实验组治疗后与治疗前比较：P＞0.05；对照组治疗后与治疗前比较：P＞0.05；实验组与对照组治疗后比较：P＞0.05。提示两组24小时记录时间比较差异不显著，无统计学意义，具有可比性。11 山东中医药大学2012届硕士学位论文—表15两组治疗前后24h总心率比较（次，x±S）组别例数治疗前治疗后△*△△实验组30116144±1336493307±13122**对照组30112701±1110397790±11597注:经t检验，实验组与对照组治疗前比较：△P＞0.05；实验组治疗后与治疗前比较：*P＜0.05；对照组治疗后与治疗前比较：**P＜0.05；实验组与对照组治疗后比较：△△P＞0.05。—表16两组治疗前后24h平均心率比较（次/分，x±S）组别例数治疗前治疗后△*△△实验组3080.67±9.364.8±9.16**对照组3078.2±7.7467.77±7.98注:经t检验，实验组与对照组治疗前比较：△P＞0.05；实验组治疗后与治疗前比较：*P＜0.05；对照组治疗后与治疗前比较：**P＜0.05；实验组与对照组治疗后比较：△△P＞0.05。表17两组患者阵发性房颤发作总次数（次）组别例数白天（8-20时）夜间（20-8时）发作总次数实验组30治疗前257398治疗后143953对照组30治疗前256994治疗后156277注：本表中数据均为该组30例患者阵发性房颤发作次数总和。—表18两组阵发性房颤发作次数比较（次，x±S）组别例数白天（8-20时）夜间（20-8时）发作总次数*实验组30治疗前0.88±0.952.43±1.73.27±2.42**△治疗后0.47±0.681.30±1.241.77±1.59对照组30治疗前0.83±0.832.33±1.753.13±2.05△△治疗后0.50±0.632.07±1.202.57±1.50注：经t检验，发作总次数：治疗前两组比较：*P＞0.05；治疗后两组比较：**P＜0.05；实验组治疗前后比较：△P＜0.05；对照组治疗前后比较：△△P＞0.05。两组治疗前后白天与12 养心复脉汤治疗阵发性房颤气虚血瘀证的疗效观察夜间发作次数比较：P＜0.05。（6）两组心脏彩超比较两组心脏彩超测得左房大小比较结果见表19。—表19两组左房大小比较（mm，x±S）组别例数治疗前治疗后***△△实验组3040.67±2.8137.8±2.11△对照组3040.47±2.9138.9±2.09注：经t检验，实验组与对照组治疗前比较：*P＞0.05；实验组治疗后与治疗前比较：**P＜0.05；对照组治疗后与治疗前比较：△P＜0.05；实验组与对照组治疗后比较：△△P＜0.05。4.不良反应治疗前后对60例患者进行的血、尿、大便常规、肝肾功检查，未发现明显异常，实验组所有患者未出现明显不适，对照组患者有1例出现口干、胃部轻微不适，未予特殊处理后症状自行消失，两组患者均未发生恶性心律失常，均未转化为持续性房颤或永久性房颤，无患者死亡，以上表明，中药方安全性可靠。5.结论由以上数据统计结果显示，实验组和对照组一般资料比较，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。研究结果显示：（1）临床总有效率：实验组为86.7%，——对照组为60%，统计学分析显示实验组临床疗效优于对照组（R实验﹦0.3709，R对照﹦0.6012）；（2）养心复脉汤治疗后患者临床症状、体征、中医证候积分均有显著改善（P＜0.01）；（3）实验组患者P波最大持续时间（Pmax）、P波离散度（Pd）得到有效改善，差异有统计学意义（P＜0.05），说明养心复脉汤具有降低Pmax、Pd的作用，并可能具有改善阵发性房颤发作的作用；（4）两组心率对比显示：养心复脉汤无降低或增加心率作用（P＞0.05）；（5）两组房颤发作次数对比显示：养心复脉汤能降低阵发性房颤的发作次数；（6）阵发性房颤发作时间显示：阵发性房颤发作多发生于夜间，提示阵发性房颤的发作中，迷走神经因素可能更易于诱发阵发性房颤的发作；（7）左房大小对比显示：养心复脉汤可逆转左房重构，对于降低房颤发作有益；（8）治疗期间，两组患者症状、体征及常规检查未发现明显异常，说明该方安全性良好，值得临床推广。13 山东中医药大学2012届硕士学位论文讨论心房颤动（房颤）是一种以心房不协调活动而导致心房机械功能恶化为特征的快速性心律失常，常发生于有器质性心脏病的患者，也见于其他疾病及未发现有心脏病变的正常人，可以孤立发生，或合并其他心律失常，最常见合并的心律失常为房扑或房性心动过速。目前中医对房颤的治疗经验尚处于临床经验报道阶段，未形成系统的理论及治疗方案，不能满足临床的需要。导师曹斌教授认为，中医学的特色为整体观念和辨证论治，我们在治疗疾病时，应当坚持辨病与辩证相结合，在整体观念指导下，借助现代检查手段，联合西医的治疗方法，中西医结合治疗，取长补短，方能取得更好的疗效。1.现代医学对房颤机制的认识1.1总述关于房颤的机制的研究自1914年即已开始，但迄今为止尚未完全阐明。不仅因为其机制复杂，还包括以下因素：第一，没有理想的动物模型，在目前文献报道的各种模型中，其制作方式全都与临床上心房颤动的形成过程有着或多或少的差异，不能充分全面地反映出临床上房颤发生的病理生理过程，并且，到现在为止，绝大多数的模型不能自行出现和维持，只能在人为刺激后才能出现，与临床不符；第二，缺少理想的标测手段，由于心房解剖结构的复杂性，不论是心外膜还是心内膜标测，至今还没有一种能够对全心房及其重要毗邻结构〔肺静脉、上腔静脉及冠状静脉窦等)进行同步密集标测与分析的理想手段和分析软件，而仅仅通过对某一部位的心房组织进行密集标测或对左、右心房进行粗略标测难以反映房颤时心房电传导的规律性；第三，缺少理想的房颤干预手段，自经导管射频消融治疗快速性心律失常问世以来，不仅使这类心律失常的治疗发生了巨大的变化，同时也阐明了一部分快速心律失常的机制，尤其是在阵发性房颤的机制方面，通过射频消融进行干预取得了很大进展。然而在持续性和永久性房颤的研究领域，仍然缺少相对理想的干预手段来验证房颤的维持机制。1.2阵发性房颤的机制房颤从自动终止（阵发性）到持续但有可能终止（持续性）再到不可能终止（永[15]久性），表现为多种形式。房颤不同表现形式的相关触发机制及其基础见图1。14 养心复脉汤治疗阵发性房颤气虚血瘀证的疗效观察图1：临床遇到的不同形式房颤潜在的基础条件之间的关系。心房折返的启动需要触发。如果没有重要的折返基础，触发仅以孤立性心房早搏存在。在阵发性房颤，基础条件允许房颤的启动但不能对房颤的维持提供充足的支持；在持续性房颤，基础条件能保持房颤的稳定，但有效的终止是可能的。如果上述基础条件进一步发展，房颤就变成永久性颤动，不能转复。1.2.1触发机制[16]阵发性房颤经常由前一个激动耦联间期短的房性早搏（APCs）所触发。房性早搏诱发房颤前，经常引起短促而规整的房性心动过速（AT），和快速室性心律失常或尖端扭转心律不同，房颤在被触发时一般发现不到特异的波形顺序（例如：长[17][18]-短波）。临床上在相当一部分病例中看到房颤仅仅由单一的房性早搏触发。这种情况在实验中具有可重复性。几乎心房的每一个部位发生的房性早搏都可以诱[19][18、20]发房颤。尽管如此，某些区域，如肺静脉口（PVs）、上腔静脉（SVC）、界[21]嵴、右房室交界和左房上部（LA），均已被证明特别易于出现致心律失常性和触发房颤的房性早搏。Saksena等研究心内膜标测的结果后认为：自发性房颤的肇始15 山东中医药大学2012届硕士学位论文[16，21]具有不同的特征。没有心脏病的患者的房颤普遍起于左心房，而高血压和冠心病患者的房颤经常源于右心房。总的来讲，作者揭示了始动区域的异质性，而不支[21]持单一左房或右房局部触发房颤的观点。当房颤被一系列的右房激动所诱发时，存在着传导延迟的各向异性，在冠状静脉窦口、希氏束区域和房间隔最为明显。在这些区域，经常看到片段性电位（包括双电位），说明可能由于传导阻滞导致了房颤的发生。对形成触发房颤区域的特异性的细胞机制了解得非常少。触发机制可来2++2+源于延迟或早期后除极。在细胞内Ca超负荷时，Na/Ca交换引起的舒张期细胞除极，可能潜在地导致延迟后除极。在动作电位时程延长时，L-型钙通道的再激活有可能导致早期后除极。房颤的发生和异常的自发激动，也与4期除极加速引起的阈电位接近早搏电位和启动房性早搏有关。1.2.2房颤形成的基础条件虽然房性早搏在触发房颤时起重要作用，但是，单一额外刺激诱发心房折返和房颤还须依赖于心房的基础条件。而且，一旦启动房颤，房颤的维持依赖于心房的[22]基础条件。维持折返性的心律失常依赖于波长的大小，只有波长越大，心房可以容纳的折返环才能越少，房颤维持的可能性才越小。而产生折返的必需条件有两个：（1）激动传导减慢，（2）不应期缩短；而且，在促成折返时不应期的各向异性也[23，24]起着重要作用。在心肌袖内的肺静脉筋膜具有高度减慢传导以及在传导性和不[25]应期方面各向异性的特征。结合其解剖结构的复杂性，可以认为肺静脉是容易产[26]生折返性心律失常的部位。因此，肺静脉既可以触发房颤，又是维持房颤基础条件的关键部位。组织牵张通过产生触发激动或通过影响心房不应期而促使房颤的发生。在临床上，如高血压、二尖瓣狭窄和充血性心力衰竭，均可引起心房压力和容量负荷的增加，因而经常伴有房颤。上述机制也可以归为房颤产生的基础条件。而心房的急性牵张，如腱索断裂、广泛心肌梗死、高血压危象等，导致动作电位时间[27，28]和不应期缩短，容易启动和维持房颤。充血性心力衰竭也是房颤的重要原因之一。心功能Ⅳ级的患者中约40%-50%合并房颤，而心功能Ⅱ级的患者中仅10%有房[29]颤。除了因心室充盈压力增加导致的心房牵张和神经体液因素途径的激活以外，充血性心力衰竭可改变心房组织的成分并且引起电重构。实验性的充血性心力衰竭促使房颤的发生，可引起间质纤维化和局部传导异常，但没有影响整体传导、不应[30]期或不应期各向异性。由于纤维颤动性传导的大折返，充血性心力衰竭相关性传16 养心复脉汤治疗阵发性房颤气虚血瘀证的疗效观察[31]导异常产生了导致房颤的基础条件。在离子水平，延迟整流电流（Iks）的慢成[32]分、L型钙通道电流（Ica-L）和瞬时外向电流（Ito）都减少。虽然内向和外向+2+电流的平衡变化使得动作电位时间没有受到明显影响，但是产生电兴奋的Na/Ca交换被上调，潜在地促进了能引起房性心律失常的延迟后除极的发生。因此，充血性心力衰竭具有产生导致房颤的基础条件和触发房颤两种作用。迷走神经介导的房颤是一种已经被详细描述的临床疾病，主要影响大部分没有器质性心脏病变的患者（具体机制见后文）。有些患者可能具有特异性的慢性心律失常阈值，低于它，房颤就会发生，通过锻炼运动则有可能阻止房颤的发生。在迷走神经性房颤发作时，[33]局部心房的反应相当急速（有报道频率高达900/min）。在细胞水平，由于乙酰+胆碱诱导内向整流K电流（Ik、Ach）通道的激活，加速了复极，使动作电位时间缩短。生物节律与房颤发生的关系显示出自主神经系统的影响。在白天，有潜在心[34]脏疾病的老年患者出现阵发性房颤，提示交感神经占优势。最近的研究，应用频率主导分析心率的变异性，提示首先增加肾上腺素能神经张力，随后突然转换成迷[35]走神经占优势，能导致房颤的发生。1.2.3房颤的维持2+房颤一旦发生，心房通过下调钙离子电流以适应快速频率的激动，防止细胞Ca超负荷，但是其结果却使得房颤易于维持。由持续快速心房激动造成的电重构与形成房颤的原因无关。自从Wijffels等对其加以描述以来，房颤诱导的心房电生理[36]变化已在动物模型和人体得到系统的验证。房颤重构导致心房不应期缩短，同时增加了不应期的各向异性，降低了不应期频率的适应性。不应期在心率慢时特别容易缩短，因而增加了异位搏动的易发性。在人体已经观察到作为电重构的关键特征：[37]不应期缩短和房性心动过速促进房颤的效应。长时间的房颤可能通过减少钠离子[38]电流或引起联接蛋白表达空间异质性变化，进一步降低传导速度。不应期的缩短和传导速度的减慢，这些特征性改变减小了波长，使持续折返激动通过多微波折返方式得以保持。在狗身上，房性心动过速缩短不应期是通过Ica-L电流下调导致动[39][40]作电位时间的缩短来实现的。同样，在人房颤时Ica-L电流明显降低，同时瞬2+2+时外向钾电流（Ito）在房性心动过速时也降低。细胞内Ca稳态改变，Ca超负荷[41]可能会危及细胞的活性。在临床房颤患者中发现，由于持续快速心房激动导致较2+[42]小和较慢的Ca流，降低了心房心肌细胞的收缩力，导致心房收缩功能的下降（心17 山东中医药大学2012届硕士学位论文[43]房顿抑）。另外，膜电流的减少常会伴随相关离子通道mRNA的表达水平的降低。在AT导致的离子重构期间，其他的复极电流（Iks、Ikr、IkI）保持不变。在充血性心力衰竭诱导产生维持房颤的基础条件存在时，房性心动过速引起不应期改变的效应不明显，而促进房颤的效应也不像在正常心脏那样明显。心肌细胞之间的异常电耦联是造成病变心肌组织激动传导紊乱的原因。联接蛋白（connexin）是缝隙联接半通道蛋白，负责相邻细胞之间的电激动传导。在哺乳动物心脏，存在联接蛋白37、40、43、45、46和50（数字表示分子量，单位KDa）。联接蛋白43在心脏组织占主导地位，而联接蛋白40好像特异性地存在于心房。在房性心动过速重构时联接蛋白的变换尚存争议。在羊身上，长时间房性心动过速，联接蛋白40的表达降[44]低和构型紊乱，但联接蛋白43含量却没有变化。这种改变增加了房颤的易发性和稳定性，但传导速度并未减慢。另一方面，在对狗的房颤模型研究中发现房颤时伴随联接蛋白43表达的上调。30多年前，人们已经认识到房颤可导致收缩功能的降低。转复为窦性心律后，左心房压力曲线的A波消失，心房收缩功能的完全恢复[45]需数月之久。持续的快速兴奋同样导致孤立的心肌细胞收缩功能下降，伴随细胞2+[46]2+内Ca浓度的降低。L型钙离子电流决定Ca含量及其从肌浆网的释放，Ica-L的下调至少部分地导致了心肌收缩力的下降。在充血性心力衰竭时，有活性的心肌细胞减少并被纤维组织替代。纤维组织的增加导致冲动传导的各向异性和局部的传导[47]异常，后者会使折返趋于稳定。1.3自主神经诱导的房颤的发生机制[48]心房有交感及迷走神经末梢抵止，但其分布并非一致。迷走神经末梢以心内[49]膜较多，而交感神经末梢则在心内膜与心外膜均有分布。迷走与交感神经刺激均[48，49]可以使心房不应期缩短，但其作用并非各处对称。迷走神经刺激可提高不应期[50]的非均一性，而交感神经则不然。这可能是由于迷走神经分布的不均匀性及末梢[51，52]处乙酰胆碱浓度的不同所致。动物实验模型中，不应期非均一性对房颤的诱发具有关键性的意义。迷走神经与肾上腺素能神经末梢间也有相互作用，例如自迷走[53]神经末梢分泌的乙酰胆碱可减少附近交感神经去甲肾上腺素的分泌。当然，中枢[54]和周围神经末梢也有远距离的相互作用和影响。心房对迷走及交感神经刺激电生[55]理反应的潜伏期也不一样，迷走反应发生在几毫秒内，而交感反应则明显缓慢。[56-58]当存在区域间的不均一性时，这些不均一性即可诱发房颤。Prystowsky等研究18 养心复脉汤治疗阵发性房颤气虚血瘀证的疗效观察[59]发现，刺激颈动脉压力感受器时可使神经张力升高，心房不应期缩短；Shauerte等刺激颈迷走神经或右肺动脉脂肪垫（心房迷走神经分布中心），心房不应期出现[60]区域性不均一性缩短。以导管消融此脂肪垫后这一作用消失，有趣的是，这一消[61]融也可降低房颤的可诱发性。血管收缩可提高迷走神经张力而降低交感神经作[62]用，延长心房的不应期。这与致心律失常的异位节律诱发房颤的抑制相关。相反，给予新福林（phenylephrine）后，由于增加了心房传导及不应期的不均一性，使[63]心房基质更具心律失常的潜质。异丙肾上腺素可激发心房的异位节律，提示增加肾上腺素能神经的张力可促进心房的自主兴奋性。加上传导与不应期的缩短，可能[62]是此药物在某些患者中激发心律失常作用的原因。这些心房神经结构与功能的内在不同均可影响心房的电生理学。1.4养心复脉汤降低PAF发作次数的可能机制2+现己证实心房电重构的基本病理生理机制是细胞内Ca超载。AF时心房肌细胞2+快速不规则的除极化致使心肌细胞收缩期延长，Ca进入细胞内增加，继之促进肌2+2+2+2+浆网Ca释放，最终导致细胞内Ca超载，Ca超载一方面加速L型Ca通道的失活，+-一方面促进K离子、Cl离子的外流，导致心肌有效不应期（ERP）和动作电位（AP）缩短及AP平台消失。同时，钙作为信号传递系统的重要组分，是引起房颤时心房结构重构的主要因素之一。房颤发作时高频的心房电话动引起大量钙离子内流导致心房肌钙超载，并引起心房收缩功能降低收缩功能的降低，导致心房肌被动延展，心房扩大，进一步促进房颤发生引起恶性循环。养心复脉汤通过抑制L型钙通道，2+2+2+抑制Ca进入细胞及肌浆网Ca释放，减少细胞内Ca超载，使细胞离子水平恢复平衡，心房电活动恢复正常；同时，心房收缩功能恢复，及时排出心房内血液，降低心房压力，逆转左房重构，减少阵发性房颤的发作。2.房颤在中医学中的源流房颤在祖国医学属于“心悸”、“怔忡”范畴，病位在心，主要症状为心悸、脉促或结、代，常伴有头晕、胸闷、气短等。中国中医药学会中医诊断专业委员会将[64]房颤定名为“心动悸”。中医对心悸一病的认识，始见于《黄帝内经》，该书虽未提出“心悸”的病名，但有“心痹”、“心动”、“惊”的名称，并对该病的基本特征作了描述：《素问·痹论篇》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”，指出了心痹的基本特点“脉不通，烦19 山东中医药大学2012届硕士学位论文则心下鼓”，即脉律不齐、心中悸动，“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，明确指出了风邪、寒邪、湿邪等外邪侵袭，凝滞血脉，导致血脉不通而发为心悸的病因病机，“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，指出了心悸的病因病位，即外邪内侵，达于心中，病位在心；《灵枢·口问》云：“……故悲哀愁忧则心动，心动则五藏六府皆摇……”，则指出七情亦可致心悸，临床主要表现是心中悸动和眩晕；《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”，指出心胆气虚证型的病机，受惊则导致心神无所主，思虑混乱，气机不调，发为心悸；《素问·平人气象论》云：“……左乳下，其动应衣……”，明确指出了心悸的发病部位“左乳下”；《素问·三部九候论》云：“参伍不调者病”，明确指出了心悸的脉象基本特征“参伍不调”；《素问·平人气象论》：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死”，表明早在秦汉时期，当时的医家就已经认识到了严重的心律失常有可能会导致死亡这种临床现象。东汉名医张仲景在其《伤寒杂病论》中提出“惊悸”、“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”的病名，并认为心悸的病机以本虚为主，痰饮水湿为患，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，以方测证，本处的“心动悸”病机应是气血阴阳俱虚，心失所养，心阳不振，鼓动无力所致，拟炙甘草汤益气养血，治疗心悸，疗效确切，沿用至今；《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“水在肾，心下悸”、“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸……”，提出痰饮水湿可能会诱发心悸，水饮停聚于心下，水饮属阴，阻遏阳气，心阳受阻，鼓动无力，发为心悸；《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》云：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱者为悸”，论述了脉象的变化是脉律不齐且弱以及惊与悸的区别，而“心下悸，半夏麻黄丸主之”，则提出了温阳化痰治疗痰饮致悸的治法。唐代孙思邀首次提出“心悸”的病名，并论述了因虚致悸的思想，如《千金要方·心藏脉论》：“阳气外击，阴气内伤，伤则寒，寒则虚，虚则惊，制心悸，定心汤主之”，即外邪入侵，正气受损，正损邪盛，寒气内生，伤及阳气，气虚心神不宁，发为心悸，以定心汤治疗效果较好。宋代严用和在其著作《济生方》中，不仅记述了惊悸这一疾病，还首次提出了“怔忡”病名:“夫怔忡者，此心血不足也”，并指出怔忡乃心血不足导致，治疗上主张“宁其心以壮胆气”，拟方温胆汤，定志丸，另又指出治疗“当随其证，施以治法”。金元时期，朱丹溪认为，心悸的病因为虚、痰两方面，虚分为气虚、血虚，如《丹溪心法·惊悸怔忡》说：“心血一虚，神气不守，此心20 养心复脉汤治疗阵发性房颤气虚血瘀证的疗效观察悸之所肇端”，提出了血虚导致心悸的理论，即心血虚少，不能濡养心神，心神不宁，发为心悸；《丹溪手镜·悸》：“有气虚者，由阳明内弱，心下空虚，正气内动，心悸脉代，气血内虚也，宜炙甘草汤补之”，指出气虚亦可导致心悸，并以炙甘草汤治疗；痰则分为痰火、痰饮，如《丹溪心法·惊悸怔忡》：“怔忡者血虚，……时作时止者，痰因火动”，《丹溪手镜·悸》：“有痰饮者，饮水多必心下悸”，指出无论痰火还是痰饮，凡使心神被扰乱者，皆可诱发心悸。明代虞抟在其《医学正传·惊悸怔忡健忘证》中不仅详细地对惊悸怔忡作了描述，还对二者的区别和联系作了论述：“怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也；惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也”，即怔忡是一种持续性状态的疾病，心神恍惚，不能自止，而心悸则是呈阵发性，发作时症状较重，甚者可能导致晕厥，发作间期症状较轻或没有症状。明代另一位医家王肯堂认为心悸由内虚、痰饮两方面因素作用的，如《证治准绳·惊悸恐》：“心悸之由，不越二种，一者虚也，二者饮也”，即心悸的病因病机无外乎虚、实（痰）两方面，而其在《证治准绳·杂病》论颤振时曰:“颤，摇也;振，动也”，并指出“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多”，已经与现代医学对房颤的认识十分相近了。至明末清初，张介宾认为阴虚劳损亦可导致怔忡，其在《景岳全书·怔忡惊恐》中论述曰：“怔忡之病，……此证惟阴虚劳损之人乃有之……”。在其之后，王清任又对心悸的病因病机做了补充，提出了瘀血可以导致心悸的理论，其在《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》中云：“心跳心慌，用归脾安神等方不效，用此方百发百中”。张锡纯认为心悸是由痰饮停于心下所致，并提出清痰与养心并用的治法，如《医学衷中参西录·论心病治法》云：“有其惊悸恒发于夜间……此多因心下停有痰饮……宜清痰之药与养心之药并用”。现代中医对房颤进行了许多研究，然而，目前中医对房颤的治疗经验尚处于个案报道阶段，未形成系统的理论及治疗方案，不能满足临床的需要。导师曹斌教授认为，中医学的特色为整体观念和辨证论治，我们在治疗疾病时，应当坚持辨病与辩证相结合，在整体观念指导下，借助现代检查手段，联合西医的治疗方法，中西医结合治疗，取长补短，方能取得更好的疗效。3.关于阵发性房颤气虚血瘀证型的病机探讨《素问·灵兰秘典论》言：“心者，君主之官也，神明出焉”。人体全部生理功能，都必须在心之神明的主宰与调节下，相互分工、协作，协同完成人体的生命活21 山东中医药大学2012届硕士学位论文动。只有心神正常，人体各个脏腑的功能才能相互协调，身体强健。同时，心藏神，心主神明，人的精神、意识、思维、情志活动皆受心的主宰，因而《灵枢·本神》讲“所以任物者谓之心”。也正是由于心为藏神之脏，君主之官，生之本、五脏六腑之大主，因而心神若受损，必然会导致各个脏腑气机的紊乱。房颤患者多见于老年人，《内经》云:“年四十而阴气自半”，年老体衰，脏腑气血阴阳俱衰，心血亏虚，络虚不荣，心脉失养，故心悸不安；气虚血液运行乏力，血行涩滞，脉络癖阻，故胸部闷痛；心络气虚则气短乏力；心失所养，神无所居，则心神不安，神不守舍，失眠多梦；气虚无力推动血液上行，血液不能濡养大脑，脑失濡养，则头晕目眩；阴气自半，阴阳失衡，阴虚多见夜间发病；气虚无力推动血液运行，血液停滞则为血瘀，血液瘀滞于脉管，不能濡养心神，心神失养，又反过来加重病情，同时，瘀血不去，心血无以复生，心神失养愈重；故本病病机属于本虚标实，治疗上应当以益气养血、活血化瘀为主。4.方解黄芪，甘，微温，益气固表，《神农本草经》列为上品，《本草逢原》载“黄芪能补五脏诸虚”，《本草纲目》评价其为补气之圣药，现代药理研究发现：黄芪可以加强心肌细胞的能量代谢，而使心脏收缩力增大，输出量增加，具有强心作用，用为君药，用量独大，以奏益气之效；党参，性平，味甘、微酸，补中益气，补气而不燥，性较温润，用为臣药，与黄芪合用，共奏补气之效；三七，味苦微甘，性温，止血，散瘀，消肿，止痛，《本草纲目拾遗》中记载：“人参补气第一，三七补血第一，味同而功亦等，故称人参三七，为中药中之最珍贵者”，《本草纲目新编》评价：“三七根，止血之神药也”，同时，现代药理认为，三七具有抗心律失常作用，用为君药，去瘀血，生新血，除旧生新，与黄芪合用，达到益气活血功效；当归，性温，味甘、辛，归肝、心、脾经，补血活血，止痛，《韩氏医通》：“当归主血分之病”，《本草正义》赞其为“血中之圣药”，现代研究发现，当归具有抗心肌缺血和抗心律失常作用，与三七合用，增强补血活血之效；甘松，辛、甘，温，现代研究认为，甘松具有I类、Ⅲ类、Ⅳ类多种抗心律失常药物作用，可显著减轻Ang2+Ⅱ(血管紧张素Ⅱ)诱导的正常人心房肌细胞及房颤心房肌细胞内Ca超载，对心房电重构有一定的影响，用为佐药，辨病辩证相结合，达到抗心律失常作用；琥珀，甘，平，镇静，利尿，活血，《本草经疏》记载：“琥珀，专入血分”，用为佐药，22 养心复脉汤治疗阵发性房颤气虚血瘀证的疗效观察佐助三七、当归活血化瘀，补血行血；黄精，甘，平，滋肾益气，现代研究认为：黄精可使心脏收缩力增强，小剂量对心率无明显作用，大剂量可使心率加快，并能增强心肌抗缺氧能力，用为佐药，辅助黄芪、党参补气，同时，黄精可入肾经，用以补充虚衰之肾元；生地，甘，寒，归心、肝、肾经，养阴生津，经云：“年四十而阴气自半”，阵发性房颤亦是夜间发作多于白天，以生地之养阴功效滋补虚衰之阴气，使阴虚得以纠正，“阴平阳秘，精气乃至”，使患者阴阳和合，从整体观角度调整患者阴阳，其病自愈，是为佐药；枣仁，味甘、酸，性平，归心、肝、胆经，能滋养心肝，安神，由于房颤患者心悸、心慌症状明显，常伴有失眠症状，故用枣仁以安之，同时，枣仁入心经，引诸药入心，用为引经药，现代药理研究发现，枣仁也有抗心律失常和保护心肌细胞的作用。诸药合用，共同达到益气活血功效。23 山东中医药大学2012届硕士学位论文结论1．养心复脉汤能显著改善阵发性房颤气虚血瘀证型患者的临床症状，提高患者的生活质量；2．养心复脉汤能改善阵发性房颤气虚血瘀证型患者心电图Pmax、Pd，降低患者阵发性房颤的发作次数，提高患者的生活质量；3．养心复脉汤对心率无明显影响；4．养心复脉汤可逆转左房重构，对于降低房颤发作有益；5．养心复脉汤未见明显不良反应，安全性高，值得进一步推广。24 养心复脉汤治疗阵发性房颤气虚血瘀证的疗效观察结语本研究初步论证了养心复脉汤治疗阵发性房颤气虚血瘀证的作用，但应该指出本研究样本数较小，不能更好的评价临床疗效。中医药治疗房颤疗效可靠，毒副作用小，具有巨大的发展潜力。根据本临床研究，结合有关资料，表明养心复脉汤具有降低阵发性房颤发作次数的作用。在今后的工作中，我们将进行基础研究，进一步完善养心复脉汤的药理和毒理试验，遵循循证医学模式，规范设计，扩大试验的样本数量，从而为临床推广应用打下坚实的基础，同时建立合适的动物模型，对心肌细胞动作电位、离子通道进行进一步的研究。25 山东中医药大学2012届硕士学位论文参考文献1.PrystowskyEN，Benson，DW，FusterV，etal.Managementofpatientswithatrialfibrillation:astatementforhealth-careprofessionalsfromthesubcommitteeonelectrocardiographyandelectrophysiology，AmericanHeartAssoeiation.Circulation，1996，93:1262-1277.2.GallagherMMCarom.Classificationofztrialfibfillation[J].AJ.PACE,1998,20:1603-1605.3.TheTaskForcefortheManagementofAtrialFibrillationoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC),EuropeanHeartJournal(2010)31,2369–2429doi:10.1093/eurheartj/ehq278.4.陈新.黄宛临床心电图学.北京:人民卫生出版社，2010年第六版:299-300.5.LevyS，BreithardtG，CamobellRWP，etal.OnbehalfoftheworkingGrouponArrhythmiaoftheEuropeanSoeietyofCardiology:Atrialfibrillation，eurrentknowledgeandrecommendationsformanagement.EurHeartJ，1998，19:1294-1320.6.Feinbergwm，BlaekshearJL，laupacis，KronmalR，HartRG.Prevalenee，agedistributionandgenderofPatientswithatrialfibrillation:analysisandimplieations.ArehInternMed，1995，155:469-479.7.RuigomezA，JohanssonS，WallanderMA，RodngtjezLA.Ineidenceofchronieatrialf1brillationingeneralpraeticeanditstreatmentpattern.JClinEpedemiol，2002，55:358-363.8.ManoliTA，FuedergCD，RautaharjuPM，etal.Cardiacarrhythmiason24-hourambulatoryelectrocardiographyinorderwomenandmen:theCardiovascularHealthStudy.JAmcollCardiol，1994，23:916-925.9.中华医学会心血管病分会.中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查.中华心血管病杂志，2002(12):913-916.10.RodneyH，Falk，M.D.AtrialFibrillation.NEngJMed，2001，26 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养心复脉汤治疗阵发性房颤气虚血瘀证的疗效观察附录1.P波持续时间、P波离散度测量方法做心电图时，于安静环境中，患者仰卧位，平静呼吸，避免讲话，心电图与体表联接部位擦拭干净，当病人的呼吸频率、心率、P-Q间期等值都与平素相近时采样，心电图记录纸速为50mm/s，取图形清晰、基线平稳的心动周期分别测量各导联P波时限，P波起点与等电位线交点或称结合点处为P波测量起点，其终点与等电位线交点为P波测量终点，每个导联连续测量3个图形清晰的P波，取其均值作为导联的P波时限，记录Pmax和Pmin，测量12导联（至少9个导联能清晰测量，否则剔除之）P波时限后，其中Pmax与Pmin之差值即为Pd（Pd=Pmax-Pmin）。2.P波离散度的评价P波离散度是近年提出的预测房颤和房性心律失常的新的体表心电图指标，已有的资料表明其预测房颤的发生有较高的敏感性和特异性。心电图P波离散度是一个可靠的心电图预测房颤或房性心律紊乱的指标，这一新的非创伤性心电图指标测定方法具有简单、易用、实用性强的特点。(1)P波离散度预测阵发性房颤的价值应用心电图P波离散度能有效地预测患者阵发性房颤发生的机率及危险度，P波离散度≥40ms时，预测房颤的敏感性达81%，特异性80%，阳性预测准确度达85%。随访期中，P波离散度≥40ms者,其房颤的复发危险度是对照组的2倍。(2)P波离散度能够提高最大P波时限指标预测房颤的价值资料表明单独应用最大P波时限这一心电图指标时，预测房颤的敏感性85%，特异性72%，阳性预测准确度82%，当其联合应用P波离散度指标时，可将房颤预测的敏感性提高到75%，特异性提高到90%，阳性预测准确度提高到92%。(3)P波离散度的短期内重复性强已有资料表明，P波离散度在几天内的重复性预测结果与原结果的相关性高，相关系数可达0.80，最大P波时限短期内的重复性预测结果与原结果的相关系数达0.78。提示P波离散度与P波最大时限这两个指标可靠性强。(4)P波离散度评价抗心律失常药物作用P波离散度还可用于抗房性心律失常药物的筛选和评价,特别是对房颤的疗效33 山东中医药大学2012届硕士学位论文及预防作用的评价。用药后的P波离散度比用药前降低时,提示其有较好的治疗和预防房颤或其他房性心律失常的作用。34 养心复脉汤治疗阵发性房颤气虚血瘀证的疗效观察3.综述心房颤动的中医研究进展心房颤动(atrialfibrillation，AF)简称房颤，是临床常见的快速型心律失常[l]之一。房颤发生率随年龄的增长而增加。阵发性房颤(paroxysmalatrial[2]fibrillation，PAF)约占房颤的30%-40%。房颤可引起血流动力学障碍、心力衰[l]竭和中风等严重的并发症，致残率和病死率较高，是死亡的一个独立危险因素。PAF是持续性房颤和永久性房颤的早期表现，对其进行及时有效的治疗对降低持续性和永久性房颤的发生率、提高患者的生活质量有着积极的重要的意义。1.房颤的流行病学及危害1.1流行病学2010版欧洲心脏病学会议发布的房颤防治指南显示，房颤发生率在1-2%左右，[3]并且未来50年至少增加一倍。据2006年美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）发表的《心房颤动治疗指南》上资料显示，房颤发生率占总体人群的0.4%-1%，[4]并且随着年龄增长而增加。[5]根据美国Framingham心脏研究中心42年的随访观察表明，房颤发生率在男[6]性为2.15%，在女性为1.71%。在美国，总共约有两千两百万房颤病人。在英国，[7]每年房颤的新增病例为四万六千人。房颤的发生随年龄的增加而增加，在20岁以前房颤少见，55-64岁人群中慢性房颤的发生率为6%，而85-94岁组为7.6%。1994年发表的一项横断面人群流行病学调查结果显示，24小时动态心电图发现的房颤发[8]生率近5%。国内在13个省、14个自然人群、29079人中进行的大规模流行病学研究显示，中国房颤患病率为0.77%，男性（0.9%）高于女性（0.7%）。患病率有随年龄增加显[4]著增加的趋势，80岁以上人群房颤患病率达7.5%。有学者对1999-2001年中国内[9]地41家医院诊断的心房颤动患者住院病历进行了回顾性分析和统计，在共入选的9297例患者中，平均年龄65.5岁;男女比例为13:12，三年内房颤占同期心血管住院病人比例呈逐年上升趋势，且随年龄增加病例数进行性递增。入选患者中脑卒中患病率为17.5%。缺血性脑卒中是房颤患者死亡的主要原因，发生率在50-59岁组35 山东中医药大学2012届硕士学位论文为6.5%，80-89岁组上升为30%。在55-64岁的人群中每年新增病例0.2%-0.3%，在85-94岁的人群中每年新增病例3.5%。孤立性房颤缺血性脑卒中的危险增加仅发[10]生在60岁以上的患者。1.2心房颤动对患者的危害房颤对患者的危害主要包括两个方面：对血流动力学的影响和血栓栓塞。房颤对血流动力学有两点不利的影响：一是房颤时心房主动泵血功能丧失，可[11]使心排血量降低20%以上，导致器质性心脏病的血流动力学和心功能状况恶化;二是房颤时心动周期快速而不规则，心脏舒张时间不充分，心搏出量减少。由于快速而不规则的心室率，房颤最终可导致心动过速性心肌病。房颤时心室率不规则的原因与房颤波(f波)本身的不规则以及房室交界区的隐匿传导有关。快速而不匀齐的f波有若干只激动了心房，根本没到达房室结；到达房室结的冲动又有很多在房室结内受到干扰，不能通过或部分通过心室，因此心室率呈现高度不均匀。房室结的不应期越长，形成隐匿传导越多，心房冲动下传心室的机会就越小，心室率就越慢。房颤对患者的危害还有很重要的一点是引发潜在的血栓栓塞。血栓脱落引起的并发症比无房颤者高5-15倍，以脑栓塞为主，造成较高的致残率。栓子来自左心房或心耳部，因血液淤滞，心房失去统一协调的收缩所致。房颤栓塞并发症的通常趋势是年龄越大发生率越高，年发生率从50-59岁的6.7%增加到80-89岁的[12]36.2%。据Framingham研究发现，非风湿性心脏病合并房颤者的栓塞危险是非风湿性心脏病无房颤者的5.6倍，而风湿性心脏病合并房颤者发生栓塞的危险性较风[13]湿性心脏病无房颤者高17.6倍。马长生、周玉杰对北京地区520(男346例，女174例，年龄40-102岁)例非瓣膜性心脏病心房颤动患者缺血性脑卒中的发生率及影响因素进行了随访研究，结果发现房颤患者脑卒中的年发生率平均为5.3%，其中≤60岁为1.2%，60-70岁为4.0%，70-80岁为6.7%，＞80岁为7.8%。高龄及合并[14]高血压、糖尿病或有缺血性脑卒中史为发生缺血性脑卒中的危险因素。因此，对于房颤患者，减少其房颤发作频率，进而减少房颤并发症，就显得尤为重要。近年来，房颤患者的并发症的预防，尤其是逆转房颤的发作，已经得到了绝大多数临床工作者的重视，06年美国、10年欧洲房颤指南以及我国也已经发布了房颤防治的规范。与此同时，我国中医工作者也在房颤研究中做了很大贡献。36 养心复脉汤治疗阵发性房颤气虚血瘀证的疗效观察2.研究概况2.1病名的认识冠心病房颤归于中医疾病的“胸痹、心悸”范畴。早在《黄帝内经》就有对其的论述，《素问·痹论》谓:“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”。东汉张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中云:“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。《金匾要略·痰饮咳嗽病脉证并治》谓:“水在肾，心下悸。”“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸……”等，论述了伤寒及痰饮为患导致心悸的理论，并拟炙甘草汤治疗气血两虚，心阳不振之心悸脉律不整，疗效可靠，沿用至今。2.2病因病机古人认为房颤的病机多以本虚为主,《伤寒论》177条谓“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”以方测证,这里的“心动悸”当属心之阴阳气血俱虚,心失所养,鼓动无力所致。宋·严用和在《济生方·惊悸》中谓:“夫怔忡者,此心血不足也。盖心主于血,血乃心之主,心乃形之君,血富则心君自安矣。”明确指出怔忡因心血不足所致。唐·孙思邀在《千金方·心脏》谓:“…病苦悸恐不乐,心腹痛难以言,心如寒,恍惚,名曰心虚寒也”。又云:“阳气外击,阴气内伤,伤则寒,寒则虚,虚则惊，掣心悸,定心汤主之”。均指出心阳虚衰可致惊悸。此外,痰瘀内阻亦可导致房颤的发生,《丹溪心法·惊悸怔忡》提出惊悸病本为心虚,在惊为痰,在悸为饮,认为心悸与痰扰心神有关。王清任则明确指出血瘀可致心悸,《医林改错·血府逐瘀汤所治证目》谓“心跳、心悸,用归脾安神等方不效,用此法百发百中。”均认为血行不畅,瘀血内阻,可形成心悸怔忡。2.3现代中医对房颤的认识[15]杜毅等认为房颤中医辨证主要分为心气不足,心阳不振、阴虚火旺,心肾不交、湿浊扰心、心脉瘀阻,心失所养四种类型,治拟益气温阳、滋阴养心、健脾燥湿、活[16]血化瘀四法。徐明扬则认为房颤辨证分型主要分为心阳虚脱证、气阴两虚证、痰[17]瘀痹阻证、水饮凌心证四型。黄崇先等通过对68例冠心病快速房颤患者的观察认为其基本病机为心脾两虚、气滞血瘀、心阳不振、水饮凌心。属心脾两虚者治以补血养心、益气安神,以归脾汤治疗；属气滞血瘀者治以活血化瘀、理气通络,以桃仁红花煎治疗；属心阳不振者治以温补心阳,以桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗；属水饮凌心者治以振奋心阳、化气利水,以苓桂术甘汤治疗。37 山东中医药大学2012届硕士学位论文综上所述,中医治疗对缓解房颤的症状,控制心律和心率等方面起到了一定的作用。房颤治疗在西医治疗的同时,通过中医辨证论治,联合使用中药、中成药、针灸,既丰富了房颤治疗的手段,同时又提高了疗效。但房颤中医临床报道多集中在验案,缺乏房颤分型统一标准的研究,对于房颤的临床分型及其治疗存在较大分歧,较难统一,临床报道疗效差别明显。因此,进一步规范房颤的中医治疗行为,制定科学、客观、安全而实用的诊疗规范并加以普及推广极有必要,科学观察房颤辨证分型,设立严格的治疗方案将是今后房颤中医治疗的重要方向。参考文献1.PrystowskyEN，Benson，DW，FusterV，etal.Managementofpatientswithatrialfibrillation:astatementforhealth-careprofessionalsfromthesubcommitteeonelectrocardiographyandelectrophysiology，AmericanHeartAssoeiation.Circulation，1996，93:1262-1277.2.GallagherMMCarom.Classificationofztrialfibfillation[J].AJ.PACE,1998,20:1603-1605.3.TheTaskForcefortheManagementofAtrialFibrillationoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC),EuropeanHeartJournal(2010)31,2369–2429doi:10.1093/eurheartj/ehq278.4.陈新.黄宛临床心电图学.北京:人民卫生出版社，2010年第六版:299-300.5.LevyS，BreithardtG，CamobellRWP，etal.OnbehalfoftheworkingGrouponArrhythmiaoftheEuropeanSoeietyofCardiology:Atrialfibrillation，eurrentknowledgeandrecommendationsformanagement.EurHeartJ，1998，19:1294-1320.6.Feinbergwm，BlaekshearJL，laupacis，KronmalR，HartRG.Prevalenee，agedistributionandgenderofPatientswithatrialfibrillation:analysisandimplieations.ArehInternMed，1995，155:469-479.7.RuigomezA，JohanssonS，WallanderMA，RodngtjezLA.Ineidenceof38 养心复脉汤治疗阵发性房颤气虚血瘀证的疗效观察chronieatrialf1brillationingeneralpraeticeanditstreatmentpattern.JClinEpedemiol，2002，55:358-363.8.ManoliTA，FuedergCD，RautaharjuPM，etal.Cardiacarrhythmiason24-hourambulatoryelectrocardiographyinorderwomenandmen:theCardiovascularHealthStudy.JAmcollCardiol，1994，23:916-925.9.中华医学会心血管病分会.中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查.中华心血管病杂志，2002(12):913-916.10.RodneyH，Falk，M.D.AtrialFibrillation.NEngJMed，2001，344(14):1067-1077.11.黄宛.临床心电图学.北京:人民卫生出版社，2001年第五版:356-357.12.WolfPA，AbbottRD，kannelWB.Amajorcontributortostrokeintheelderly.ArchIntMed，1987，147:1561-1564.13.马长生，周玉杰，等.北京地区非瓣膜病心房颤动患者缺血性脑卒中发生率及影响因素的随访研究.中华心血管病杂志，2002，30(3):165-16.7.14.KannelWB，AbbottRD，SavageDD，etal.Epidemiologiefeaturesofchornieatrialfibrillation:theFraminghamstudy.NEngJMed，1982，306:1018-1022.15.杜毅.中医辨治阵发性房颤浅析[J].实用中医内科杂志,2008,4(22):30.16.徐明扬.心房颤动的辨证论治[J].光明中医杂志,1997,4(12):25-27.17.黄崇先.辨证治疗冠心病快速房颤疗效观察[J].实用中医药杂志,2008,1(24):9.39 山东中医药大学2012届硕士学位论文致谢我的论文是在尊敬的导师曹斌教授精心指导下完成的。论文从选题到设计直至论文完成，无不凝结着导师的智慧和心血。导师不仅具有渊博的学识、严谨的治学态度、精深的学术思想和敏锐的洞察力，而且为人谦和、宽厚仁爱，时常给我教育和启迪，鼓励我克服学习中每一道难关。谨在此向我尊敬的导师表达我深深的敬意和最诚挚的谢意。其次感谢山东省中医院心病科各位老师在我的研究生阶段中的学习和研究中给予的帮助，也在此感谢在我的课题研究中给予我帮助的各位同门和同学的帮助。最后衷心地感谢山东中医药大学的各位领导和老师的辛勤培育及帮助。40
