嘉善县排污许可证（a证）申请表（首次申领）

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1、嘉善县排污许可证(A证)申请表(首次申领)一、申请单位基本情况单位名称单位地址法定代表人（主要负责人）环保联系人联系方式所在经度所在纬度所在流域环境空气质量标准水环境质量标准生态功能区划生产（经营）范围所属行业—3—产生污染物的主要工艺、设备主要设备名称规格型号数量污染物处理方式和流程废水：废气：污染物排放标准废水：废气：—3—二、主要污染物排放总量许可情况一、水主要污染物许可情况废水排放量（吨/年）主要污染物种类许可排放浓度（mg/L）许可排放总量（吨/年）总量减排要求纳管排环境纳管排环境数量时限二、大气主要污染物许可情况主要污染物种类许可排放浓度（mg/m3）许可排放总量（吨

2、/年）总量减排要求数量时限三、排污权有偿使用情况主要污染物种类排污权有偿使用情况备注数量（吨）价格（元/吨）四、排污权交易情况（排污权交易中心填写）主要污染物种类排污权交易情况交易时间备注出让数量（吨）受让数量（吨）排污权交易中心意见负责人：—3—三、年度主要污染物排放控制情况一、主要产品产量主要产品名称1产量主要产品名称2产量主要产品名称3产量主要产品名称4产量二、废水排放口编号或名称排放量（吨）排放方式排放去向化学需氧量氨氮浓度（mg/L）总量（吨）浓度（mg/L）总量（吨）浓度（mg/L）总量（吨）合计—————三、废气排放口编号或名称二氧化硫氮氧化物浓度（mg/m3）总量

3、（吨）浓度（mg/m3）总量（吨）浓度（mg/m3）总量（吨）合计———环保所意见经办人：负责人：四、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1．法人身份证复印件2.营业执照复印件3．厂区平面布置图（注明污水纳管位置）4．委托书及个人身份证复印件5.环评批复复印件6.“三同时”验收复印件7.环评报告（最新）－－备注：排污权核定单复印件申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。申请单位（盖章）年月日五、发证单位审批意见许可证编号许可证有效期限年月至年月许可科意见经办人：审核人：时间：分管领导意见审核人：时间：局领导签发签发人：发证机关（章）：年月日