排污许可证申领申请表

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1、山西省排放污染物许可证申请表申请单位：　　　　　　　　　地　　址：　　　　　　　　　联系人：　　　　　　　　　联系方式：　　　　　　　　　山西环境保护厅制排污单位首次申请排污许可证需报送以下材料序号材料名称要求缺漏否缺漏说明1企业出具的申请文件（一个月内有效）原件2排放污染物许可证申请表（1份）原件3主要污染物排放总量指标的批复文件（通过排污权交易获取总量指标的排污单位需提供排污权交易鉴证书）复印件4建设项目环境影响评价文件的批复文件复印件5建设项目竣工环境保护验收的批复文件复印件6建设项目环境影响报告书（

2、表）审批稿原件7排污许可证许可范围内的各项污染源污染物排放的监测报告（由有相应资质的环境监测部门出具距申请核发之日前一年内有效报告）原件8企业组织机构代码证（主本、副本）复印件9企业工商营业执照（主本、副本）复印件10法人代表、经办人身份证复印件备注：（一）排污单位需登录http://www.pwxkz.com:8888注册用户，按“办事指南”中相关要求填报资料；（二）第2、6、7项需同时提供电子版，第1、3、4、5、8、9、10项需提供扫描件（扫描后分别存为PDF格式文件，以相应“序号加材料名称”命名存放

3、；（三）领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书（表）；（四）各项填报指标解释附后。申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。申请单位（盖章）年月日一、申请单位基本情况单位名称(公章)行政区划代码行业类别行业代码法定代表人联系电话邮政编码联系人手机电子邮箱详细地址企业地理位置经度□□□°□□′□□″纬度□□°□□′□□″排污许可证类型１、排污许可证□　２、临时排污许可证□项目类型1、新建□；2、现有□；3、改扩建□主要产品生产情况名称设计年产量上年实际产量计量单位主要能源消耗情况名称设计年消

4、耗量上年实际消耗量计量单位硫份（%）一、申请单位基本情况（续）主要原辅材料用量名称设计年消耗量上年实际消耗计量单位用水基本情况类型分类设计用量（万吨/年）实际用量（万吨/年）取水量地下水地表水城镇供水其它重复用水量重复用水量重复使用率工业用水量总计说明：此页可续二、生产线或项目基本情况生产线或项目名称主要生产设施基本情况名称设计规模计量单位项目审批情况审批类型审批部门文件号发文时间总量核定环评审批试生产批复环境保护竣工验收备注说明：每条生产线或每个建设项目填报一页，此表可续。三、废水生产设施（排污环节）生产

5、设施（排污环节）排放口编号排放去向类型受纳水体处理设施建成投运日期（年/月/日）设计处理能力（吨/日）排放污染物名称执行排放标准排放口中心位置经度□□□°□□′□□″纬度□□°□□′□□″污水处理方法名称污水处理方法流程备注说明：1.此表按照生产设施（排污环节）填报，每生产设施（排污环节）填报一页；2.不同生产设施或排污环节可对应同一排放口，排放口编号要与表五一致；3.此表可续。四、废气生产设施（排污环节）生产设施（排污环节）排放筒编号排放筒高度（米）排放污染物名称执行排放标准排放筒中心位置经度□□□°□□

6、′□□″纬度□□°□□′□□″治理设施类型治理设施工艺名称设计去除效率（%）投运日期脱硫脱硝除尘治理工艺描述备注说明：1.此表按照生产设施或排污环节填报，每生产设施（排污环节）填报一页；2.不同生产设施或排污环节可对应同一排放筒，排放筒编号要与表六、表七一致；3.此表可续。五、废水污染物排放表废水污染物排放总表数据来源废水年排放总量（万吨/年）化学需氧量（吨/年）氨氮（吨/年）其他污染物（吨/年）排放口数量（个）总量核定环保部门核定总量――其中：无偿占有――――有偿购买――――环境影响评价文件①监测报告废水

7、污染物排放分表排放口编号生产设施（排污环节）污染物名称②环境影响评价文件执行排放标准监测报告有无在线监测浓度①排放量①浓度③单位产品基准排水量③浓度排放量1废水排放量①―――――――化学需氧量――氨氮――2废水排放量――――――化学需氧量――氨氮――说明：1、表中①指环境影响评价文件中预测废水排放量、污染物排放量和浓度；2、表中③填写生产设施（排污环节）执行的污染物排放标准；3、根据污染物排放种类对表中第②列增删行；4、浓度单位为毫克/升、排放量单位为吨/年、单位产品基准排水量单位为立方米/吨产品；5、此表

8、可续页。六、废气污染物排放表废气污染物排放总表数据来源二氧化硫（吨/年）氮氧化物（吨/年）烟尘（吨/年）粉尘（吨/年）其他污染物（吨/年）排放筒数量（个）总量核定环保部门核定总量――其中：无偿占有――有偿购买――环境影响评价文件①监测报告废气污染物排放分表排放筒编号生产设施（排污环节）年运行时间①（小时）设计烟(废)气排放量①污染物名称②环境影响评价文件执行排放标准③监测报告有无在线监测浓度①排放量①浓度③速率③