肝外胆管结石的治疗

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1、肝外胆管结石的治疗牟春山李彩凤孙妍（大庆龙南医院普外科163453）【中图分类号】R575.6+2【文献标识码］A［文章编号】1672-5085（2013）03-0160-02【摘要】目的讨论肝外胆管结石的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论治疗原则为去除结石、解除梗阻、保证胆流通畅。【关键词】肝外胆管结石治疗肝外胆管结石系指胆总管和肝总管结石。按其来源分为原发性和继发性结石。原发性肝外胆管结石属原发性胆管结石的一部分，它可在肝外胆管内生成,也可在肝内胆管牛成后下降至肝外胆管。因此原发性肝外胆管结石常与肝内胆管结石共存，均属以胆•色素钙为主的胆色素性结石

2、。继发性肝外胆•管结石系指发牛于胆囊内的结石经胆囊管排出至胆总管内。性状和结构与胆囊内结石相同，多数为多面形胆固醇混合结石。两者的发牛、发展、处理和预后略有不同。【临床表现】1.临床症状取决于结石是否阻塞胆管和继发感染及其程度。结石未阻塞胆管、无胆系感染者，一般无明显症状，或偶有餐后上腹不适、间歇右上腹痛、消化不良、偶发低热等不典型症状。2.检查体征急性发作时可见巩膜、皮肤黄染，腹式呼吸受限。右上腹及剑突下可有不同程度的压痛或肌紧张、反跳痛。有时可触及肿大并有压痛的胆囊。重者可有脉搏快、低血压等中毒性休克征。缓解期检查，一般无明显阳性体征。【诊断要点】1.典型的Charcot

3、三联症、Roynolds五联症等梗阻性黄疸和胆管炎的症状。右上腹、剑突下压痛或反跳痛、肌紧张等体征。2.实验室检查胆管梗阻、炎症期，血液白细胞总数增多，中性粒细胞增高。不同程度的肝功能受损，血总胆红素增高（以直接胆红素为主），尿胆•红素和尿胆原含量增加。1.影像学检查⑴B超检查：方便、安全、无创，可了解显示段内胆管有无扩张、结石和婀虫等。但因胆总管下段结石等病变，受十二指肠内气体的干扰显示不清，故准确率仅65%〜70%左右。(2)CT检查：因不受肠气影响，对胆总管下段结石的诊断优于B超。(3)经皮肝穿刺胆管造影和经十二指肠逆行胆胰管造影：可显示结石的部位、大小、数量以及梗阻的

4、部位、程度，及有无胆管扩张或狭窄等胆管病变存在，对胆系结石的诊断最为可靠。关于PTC和ERCP的选择：PTC能满意地显示梗阻近侧胆管，适于经B超或CT检查显示有肝内胆管扩张、无腹水、无凝血机制障碍者，必要时可同时置管引流。肝内胆管不扩张者可选择ERCP,但有诱发急性胰腺炎之虞。一般情况下，不在急性胆管炎期进行PTC或ERCP检查。(4)磁共振胆管显像检查：无创、安全，可清处显示胆管系统的影像和结石等病变。2.无痛性胆总管下段或嵌顿于壶腹部的结石，有时会与壶腹部癌或壶腹周围癌混淆，应注意鉴别。【治疗方案及原则】治疗原则为去除结石、解除梗阻、保证胆流通畅。伴发急性重症胆管炎者，应

5、及时进行有力的抗感染，纠正全身中毒症状，早期手术。症状较轻、经抗炎支持治疗短时间内好转者，可待日后择期手术。1•切开胆总管取石诊断明确的肝外胆管结石，目前仍以胆总管切开探查取石、T形管引流为主。对于非梗阻、感染发作U寸的择期手术，务必努力取净结石，探明胆管有无狭窄等病变，并进行相应的处理。有条件者最好术中常规进行纤维胆管镜检查，取石。尚未完全明确诊断的胆总管切开探查指征：①典型的梗阻性黄疸并胆管炎；②术前或术中胆管造影疑有结石或异物影；③术中触及肝外胆管结石或异物感；④术中胆管穿刺抽出脓性胆汁；⑤胆管明显扩张并有明显临床症状者。如果急性胆管炎、病情危重、不宜进行复杂操作者，应

6、尽量减轻创伤，缩短手术吋间，以简单取石、放置T形管通畅引流为主。胆管内残留的结石和病变，可待后期处理。术后2〜3周常规经T形管胆系造影发现残留结石，可在术后6周左右用纤维胆管镜经T形管窦道取石。2.用纤维胆管镜经胆囊管取石适于较小的继发性胆总管结石。可在胆囊切除术中用直径较小的纤维胆管镜，经扩张的胆囊管放入胆总管，用取石网篮套取结石。3•经十二指肠Oddi括约肌切开取石适于Oddi括约肌狭窄或结石嵌顿于壶腹部难以取出者。4•胆肠内引流术结石合并胆总管下段或乳头明显狭窄难以解除、而上段胆管通畅者，可行内引流术。(1)胆总管十二指肠吻合术：简单、方便、有效、相对安全。但发生胆道逆

7、行感染和“盲袋”综合征的机会较多，适于年老、体弱、不能耐受较复杂手术的病人。(2)胆管空肠Roux-en-Y吻合术：逆行感染较少，适应范围较广，比较常用。但手术稍显复杂。1.合并肝门以上胆管狭窄或存在肝内胆管结石，应按肝内胆管结石处理。6•经内镜乳头括约肌切开取石(EST)内镜下乳头切开后用取石网篮放入胆总管套取结石，不需开腹、创伤小。但需要必备的设备和技术条件。适于胆总管下段直径lcm以内的结石，若结石直径较大，则需具备碎石设施。7•中西医结合排石疗法有一定效果，适于结石较小并已明确胆管无狭窄或经ES