肝癌、胆囊癌、胰腺癌的影像学诊断与鉴别诊断

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1、肝癌、胆囊癌、胰腺癌的影像学诊断与鉴别诊断张晓鹏北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院射科（100036）近年来，随着US、CT、MRI、DSA等影像诊断技术的进步，特别是螺旋CT、多层CT和超高速MR的出现，使影像诊断学得到不断地更新与发展。在临床工作中，肝癌、胆囊癌、胰腺癌的影像学诊断与鉴别诊断已成为很重要的课题。 一、肝癌的诊断与鉴别诊断肝癌病理上大致分为巨块型、结节型、弥漫型。肝癌与肝硬化关系极为密切。CT平扫大多数为球形稍低密度灶，较大癌灶常发生出血、坏死和囊变而致密度不均，中心部密度更低；多数病变境界模糊，但小肝癌、结节型和有包膜的肝癌则境界清楚；少数肝

2、癌可伴有钙化。增强扫描：多数肝癌境界由模糊变为清楚，癌块内可出现致密小结节或分隔，呈不均匀强化，强化持续时间短，表现为快进快出的特点；有些较小的低密度灶，在注射造影剂后变为等密度，延迟扫描又迅速变为低密度灶；门脉不显影或腔内有充盈缺损，提示门静脉闭塞或瘤栓；主动脉与门静脉同时显影提示肝动脉—门静脉瘘。纤维板层型肝癌好发于青年人，通常无肝炎或肝硬化背景。肿块多较大，有较厚的包膜及较多的分隔，中心可见呈放射状低密度区，病灶内钙化较常见，呈点状。MRI在T1图像上表现为稍低信号肿块，T2图像为稍高信号。在T1图像上，肿瘤中心见有稍高信号或信号更低些，前者表明肿瘤中心

3、出血或脂肪变性，后者代表液化坏死。肿瘤在T2图像上虽表现为高信号，但在重T2图像上信号则迅速下降。血管受侵和假包膜的显示是诊断的可靠征象，假包膜为环绕肿瘤周围窄的低信号圈，为肿瘤周围被挤压的纤维组织和肝细胞构成。静脉内瘤栓表现为血管腔内持续存在的信号。 鉴别诊断：1．肝硬化再生结节肝硬化的再生结节在病理学上有以下特点：（1）发生于肝硬化的基础理论上，呈膨胀性生长的肝细胞性结节，（2）与周围肝组织存在一层很薄的纤维性包膜，（3）依组织学异型性的不同，可表现为内部结构均匀和不均匀两类，（4）包绕隔林森氏鞘，（5）可有铁质沉着，（6）内含Kupffer细胞，（7）有

4、报道可伴有明显脂肪沉积。根据上述病理学改变，影像学上有下述特点：（1）由于结节包绕隔氏鞘，CTAP时可见结节内的门脉血流，（2）铁沉积在MRI的T2像上表现为低信号，（3）内含Kupffer细胞，可特异性摄取亲网状内皮系统靶向造影剂。由于再生结节发生于肝硬化的基础上，CT平扫和增强表现为低密度结节，MRI表现为T1高信号，其影像学表现与肝癌很相似。CT平扫、MRIT1像与肝癌很难鉴别。当有铁质沉着时MRI的T2像表现为低信号，CT和MRI增强扫描的动脉期，没有肝癌的早期动脉供血表现。诊断：（1）CO2-US、CTA、CTAP显示病灶内有门脉血流，缺少动脉血流，

5、（2）网状内皮系造影剂的开发与应用，（3）穿剌活检。2.海绵状血管瘤CT平扫血管瘤表现为低于正常肝组织密度的病灶，增强CT表现为密度高于正常肝组织的高密度灶，与纤维成分较多的肿瘤类似。肿瘤增大后，强化填充的速度较缓慢，而仅表现为边缘的强化时，与末梢型胆管细胞癌或转移性肝癌类似。MRI表现为T2像高信号时，需与囊性肿瘤（囊腺瘤/囊腺癌）和粘液癌鉴别。采用动态CT／MRI，快速注射造影剂，早期出现边缘强化，随时间延长强化区逐渐向中心扩展，如果不伴有内部的血栓形成或变性，最后可形成病灶全部的均匀强化。当血管瘤伴有纤维化变性等情况时，在CT或MRI增强的平衡期可表现为

6、不均匀的强化，有必要采用动态扫描与末梢型胆管细胞癌或转移性肝癌鉴别。3．肝细胞腺瘤又名肝腺瘤，有报道该肿瘤与口服避孕药和合成激素、妊娠、糖原沉积症等有关。由单一的细胞成分组成，不包绕Gllinson鞘，有少量Kupffer细胞。被膜较薄常显示不清，病灶境界清楚，常伴有内部的出血、坏死。需要与本病鉴别的疾病有两类，恶性肿瘤：多血供的肝癌和多血供的转移瘤，非癌性疾患：FNH和血管肌肉脂肪瘤等。定性诊断有赖于穿剌活检，尽管细胞学诊断可区别本病与典型的肝癌，但对于临界性病变的鉴别仍存在一定困难，此时需综合临床资料和影像学所见进行判断。4．血管肌肉脂肪瘤由血管、平滑肌、

7、脂肪等成分组成。CT平扫呈低密度影，可见间隔及小血管影，增强后有强化，CT值取决于病灶内的脂肪含量，由于脂肪具有短T1和长T2信号，肿瘤可在T1和T2加权图像均表现为高信号，但信号强度欠均匀。活检采用免疫组化染色（抗平滑肌抗体）可确定诊断。5．细菌性肝脓肿肝脓肿与伴有中心坏死灶的肿瘤在诊断上应注意鉴别，如转移性肝癌和胆管细胞癌。临床表现对于诊断有重要意义。穿剌可作为诊断和治疗的手段，但必须除外囊腺瘤和囊腺癌，以避免引起腹膜种植的危险。当病变出现液化时，表现为多房性，短期内形态变化迅速是其重要的特点。CT增强扫描可见中心无强化的液化坏死区由于周围肝组织的炎性浸润

8、，形成边缘强化带。病灶内部可出现气体影