小规模多机能型居宅介护及介护予防小规模多机能型居

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1、小規模多機能型居宅介護及び介護予防小規模多機能型居宅介護自己点検シート記入日　平成　　　年　　　月　　　日■事業所番号、事業所の名称、連絡先等をご記載してください。法人名　代表者職名・氏名　事業所番号フリガナ事業所名住　所（〒　　　－　　　　）連絡先電話ＦＡＸ登録定員数人通いの定員人宿泊サービスの定員人開設年月月日平成　　　　　　年　　　　　　月記載担当者職名氏名＊基準「指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成十八年三月十四日)」(厚生労働省令第三十四号)「指定居宅サービス等の事業の人員、

2、設備及び運営に関する基準(平成十一年三月三十一日)」(厚生省令第三十七号)＊hint✐その項目を検討するうえで、考えるためのヒントを掲示したもの－11－Ⅰ人員に関する基準Ⅰ-1　代表者について　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名（部署：　　　　　　　　　　　　　　　役職：　　　　　　　　　）※地域密着型サービスの事業部門責任者を代表者としている場合は、部署及び役職、氏名を記入してください。　　基準第64条・65条○「法人の代表者又はその事業部門の責任者は、特別養護老人

3、ホーム、老人デイサービスセンター、介護老人保健施設、指定認知症対応型共同生活介護事業所等の従業者若しくは訪問介護員等として認知症である者の介護に従事した経験を有する者又は保健医療サービス若しくは福祉サービスの経営に携わった経験を有する者」に該当していますか。○「厚生労働大臣の定める研修」＝次のいずれかの研修を既に受講し、修了証の交付を受けていますか。①　痴呆介護実務者研修（基礎課程又は専門課程）（Ｈ１６年度まで実施）②　認知症介護実践者研修又は実践リーダー研修（Ｈ１７年度以降）③　認知症高齢者グループホーム管理者研

4、修（Ｈ１７年度実施）④　認知症介護指導者研修⑤　認知症高齢者グループホーム開設予定者研修⑥　認知症対応型サービス事業開設者研修（平成１８年度以降）基準に適合していない場合の事由及び改善方法Ⅰ-2　管理者について　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名当該事業所で兼務する職種事業所に併設する基準第63条第6項にある併設施設の種類及び名称役　職　　管理者の方の氏名を記入してください。当該小規模多機能型居宅介護事業所の従業者として従事する場合はその職種名（例：介護支援専門員）を記入し

5、てください。　　基準第64条・65条○「特別養護老人ホーム、老人デイサービスセンター、介護老人保健施設、指定認知症対応型共同生活介護事業所等の従業者又は訪問介護員等として、３年以上認知症である者の介護に従事した経験を有する者」に該当していますか。○「厚生労働大臣の定める研修」を既に受講し、修了証の交付を受けていますか。①　認知症介護実践者研修（基礎課程含む）②　認知症対応型サービス事業管理者研修基準に適合していない場合の事由及び改善方法－11－Ⅰ-3　介護支援専門員について　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

6、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名　　介護支援専門員の方の氏名を記入してください。当該小規模多機能型居宅介護事業所の従業者として従事する場合はその職種名（例：介護支援専門員）を記入してください。　　基準第63条○「専らその職務に従事する介護支援専門員を配置しなければならない。ただし、利用者の処遇に支障が無い場合は、管理者との兼務もできる。また、非常勤でも差し支えない」に該当していますか。○介護支援専門員の資格を有していますか。○「厚生労働大臣の定める研修」を既に受講し、修了証の交付を受けていますか。

7、①　認知症介護実践者研修（基礎課程含む）②　小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修基準に適合していない場合の事由及び改善方法Ⅰ-4　介護従業者について　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成●年●月の勤務実績を作成してください。※なお、作成にあたって以下の要件を追記してあれば勤務表添付でも可。　①　指定基準上必要な職種を明記（管理者、計画作成担当者、看護職員、介護職員）。　②　夜勤者、宿直者を明記。　③　専従、兼務、常勤、非常勤の別の明記。　④　従業者ごとに勤務時間数の明記。　　基準

8、第63条○「従業者のうち１以上の者は常勤でなければならない」に該当していますか。○「小規模多機能型居宅介護従業者のうち１以上は看護師又は准看護師でなければならない」に該当していますか（常勤・非常勤は問われていません）。○常勤とは、勤務時間が、就業規則等によって事業所が定めている常勤の従業者が勤務すべき時間数に達していること。○各日とも、日中の勤務帯において通