(介护予防)小规模多机能型居宅介护事业

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1、（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業　提出書類一覧（新規用）提　出　書　類備　　　考１　共通事項□　（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業提出書類一覧（新規）この用紙にチェックを入れ添付のこと□　地域密着型サービス等指定申請書様式第52号の2□　付表付表３　２　定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等□定款の写し□登記事項証明書両者の記載内容が同様のものとなっているか確認のこと３　事業所・施設の建物の構造、専用区画等□事業所の平面図（参考様式１）□建物の全体図□事業所周辺の地図□建物の構造概要（参考様式４）□事業所の設備等に係る一覧表(参考

2、様式５)□事業所の写真(A4サイズの台紙に貼付し、設備の名称を記入すること)平面図で居間、食堂、台所、宿泊室、浴室、非常口その他サービス提供に利用している区画とその面積を確認できるようにしておくこと４　事業所の代表者の氏名、住所及び経歴等□代表者の経歴書（参考様式３）□代表者に必要な研修終了証書の写し　５　事業所の管理者の氏名、住所及び経歴等□管理者の経歴書（参考様式３）□管理者に必要な研修修了証書の写し　６　介護支援専門員の氏名、登録番号□　氏名及び登録番号（８桁）を記載した書面(参考様式12)□　介護支援専門員証の写し□計画作成担当者に必要な研修

3、修了証書の写し　７　配置職員の資格□看護師または準看護師資格証書の写し　８　運営規定□運営規定（参考様式６）記載内容　□　事業の目的及び運営の方針□　従業者の職種、員数及び職務の内容□　営業日及び営業時間□　登録定員、通いサービス定員、宿泊サービス定員□　サービス内容及び利用料その他費用の額□　加算をとる場合、その内容、金額□　通常の事業実施区域□　サービス利用にあたっての留意事項□　緊急時等における対応方法□　非常災害対策□　その他運営に対する重要事項記載内容欄にチェックを入れ、すべて記載があるか確認すること　９　契約書□契約書　10　重要事項説明

4、書□重要事項説明書運営規定の内容と相違がないか確認のこと　11　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要□利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式７）　12　従業者の勤務の体制及び　勤務形態□従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式２、２－１)□事業所内の組織体制図勤務形態一覧表は書式に沿って作成すること体制図は代表者から記載すること　13　資産の状況□　貸借対照表及び損益計算書又は決算報告書の写し直前の、決定しているもの　14　地域密着型介護サービス費・介護予防サービス費の　請求に関する事項□給付体制に係る届出書及び体

5、制状況表　（体制等届出書）　15　※加算を算定している場合□配置職員の加算に必要な資格証書の写し加算を算定している場合16　役員の氏名及び住所、誓約書□　誓約書(参考様式10、11）法人役員、管理者名を記載介護予防サービスありの場合様式11を利用17　協力医療機関（病院）協力歯科医療機関□　契約書等の写し　18　介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制□　契約書等の写し19　市町村その他関係機関との連携体制等□　連携の体制を記載した書面20　地域住民との連携□　町内会長又は自治会長、民生委員等の同意書（参考様式15）□　運営推進会

6、議の参加者一覧表（参考様式13）21　周辺住民への□　事業所の隣接地の住民に対して、施設についての説明及び建設についての様式第52号の2(第54条の2、第54条の10関係)地域密着型サービス等指定申請書年　　月　　日　　(あて先)静岡市長所在地　　　　　　　　　　　　　申請者　事業者名称　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　印　　介護保険法に規定する事業所の指定を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。申請者フリガナ　名称　主たる事業所の所在地　連絡先電話番号　FAX番号　法人の種別　法人所轄庁　代表者の職名・氏名・生年月日職

7、名　フリガナ　氏名　生年月日　代表者の住所　指定を受けようとする事業所の種類事業所等の所在地　同一所在地において行う事業の種類事業実施　事業開始予定日既に指定を受けている事業の指定年月日夜間対応型訪問介護　年　月　日年　月　日認知症対応型通所介護　年　月　日年　月　日小規模多機能型居宅介護　年　月　日年　月　日認知症対応型共同生活介護　年　月　日年　月　日地域密着型特定施設入居者生活介護　年　月　日年　月　日地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護　年　月　日年　月　日介護予防認知症対応型通所介護　年　月　日年　月　日介護予防小規模多機能型居宅介護　

8、年　月　日年　月　日介護予防認知症対応型共同生活介護　年　月　日年　月　日介護予防支援　年　月　日年　月　日