基本情报项目调査表(介护予防小规模多机能型居宅介护)

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1、基本情報項目調査表（介護予防小規模多機能型居宅介護）＜記載要領＞【共通事項】■記入年月日記入年月日を記載すること。■記入者名　省令第140条の37第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。■所属・職名　記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。１．事業所を運営する法人等に関する事項■法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先●「法人等の名称」a　「法人等の種類」法人である場合には「あり」に記すとともに、下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99　その他」を選択すること。01　社会福祉協議会以外の社会福祉法人

2、02　社会福祉協議会03　医療法人04　社団法人又は財団法人05　営利法人（株式会社等）06　特定非営利活動法人07　農業協同組合08　消費生活協同組合09　その他の法人10　都道府県11　市町村12　広域連合・一部事務組合等99　その他b　「名称」当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。●「法人等の主たる事務所の所在地」当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。●「法人等の連絡先」a　「電話番号」　利用者からの照会等に対応する当該法人等の

3、電話番号を記載すること。b　「FAX番号」　利用者からの照会等に対応する当該法人等のFAX番号を記載すること。c　「ホームページアドレス」　当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。■法人等の代表者の氏名及び職名a　「氏名」　当該法人等の代表者の氏名を記載すること。b　「職名」　代表者の当該法人内の職名を記載すること。■法人等の設立年月日当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。■法人等が当

4、該都道府県内で実施する介護サービス当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。２．介護予防サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先　当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名称、所在地及び電話番号、FAX番号及びホーム

5、ページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。■介護保険事業所番号　当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。■事業所の管理者の氏名及び職名　a　「氏名」当該事業所の指定地域密着型サービス基準第64条に規定する管理者（以下、「管理者」という）の氏名を記載すること。　b　「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。■事業の開始年月日若しくは開始予定年月

6、日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）●「事業の開始（予定）年月日」当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。●「指定の年月日」当該報告に係る法第42条の２第１項に規定する指定地域密着型サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。●「指定の更新年月日（直近）」当該報告に係る法第78条の12において準用する法第70条の２に規定する指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお

7、、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。■生活保護法第54条の２に規定する介護機関の指定の有無当該報告に係る生活保護法第54条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。■事業所までの主な利用交通手段当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記