电子病历环节质量分级控制新思路

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1、电子病历环节质量分级控制新思路高兴芳艾庆丽（延安大学附属医院病案统计室716000）【摘要】电子病历是使用医疗信息系统记载检查、诊断、治疗、护理等医疗活动有关资料，要进行分级、分层的质量控制；电子病历软件必须具有专业的质量控制功能提示、督促、逻辑关系稽核；书写时的质量控制，正在运行病历的环节质量控制是重点，一定要将所有看到的、触摸到的和听到的及时如实详细的描述，不合格的病历将需要修改完善。医师打印完成后，科室不能修改和书写；终末内涵质量控制，电子病历与纸质病历不相同，质控科的专家可以随时随地抽查正在运行的病历，对重点科室、重点疾病、重点医师重点抽查，随

2、时反馈意见,及时完善，每月汇总对比电子病历内涵质量的提高趋势，利用专项通报公布信息,必要时可以奖优罚劣，一定能提高电子病历的质量。【关键词】电子病案环节质量控制【中图分类号】R197.323【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2014)04-0257-01NewIdeasofElectronicHealthRecord’sQualityControl【Abstract]TheEHRisarecordthatusesmedicalinformationsystemtosaveexamination,diagnosis,treatm

3、ent,careandothermedicalactivitiesrelevantinformation.AndEHRcanautomaticallymakegrading,layeredqualitycontroltothesavedinformation.TheEHRsoftwaremusthaveprofessionalqualitycontrolfunctionandcheck,promotetheinformation.Thekeypointofthisisthequalitycontrolwhensavingtheinformation.T

4、heEHRshouldsaveallthethingsthattosee,touchandhear.TheunqualifiedEHRneedsfixedtoqualify.AftertheEHRisfinishedbydoctor,thedepartmentcannotmodifyandwriteitagain.AboutthefinalstepofEHR,theexpertcancheckalltherunningEHRanytimeandanywherethengivesomefeedbacktoletthedoctorcompletetheEH

5、R・ThiscanmakestheEHRhaveahighquality.【Keywords]electronichealthrecord(EHR)qualitycontro电子病历是指义务人员在医疗活动过程中使用医疗信息系统将问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的有关资料进行归纳、分析、整理，用文字、符号、图表、影像、切片等数字化信息的记录，实现存储、管理、传输和重现。为了保证信息资料质量的客观、真实、准确、及吋、完整、规范性，必须要进行分级、分层的质量控制，譬如：软件的开发时的逻辑关系、医师在病人查体和病历书写时的认真和真实性、质

6、量控制人员环节质控的和终末质控尽职尽责。电子病历和纸质病历相同，质量的控制重点还是环节质量控制，环节质量控制可以随时发现问题及时改正，终末质控只能查出问题不能修改，其实是对历史病历的冋顾和对未来病历的预防。1•电子病历软件必须具有专业的质量控制功能：电子病历软件开发吋一定要使用标准的医学术语，创建、编辑、归档等操作的追朔能力；具有病历的安全措施、数据信息备份的机制、建有信息灾备系统、对系统出现故障的应急预案、操作人员的权限实行分级管理；编码、模板和标准等数据要符合规范要求。电子病历系统还要为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审

7、核提供技术支持，利用系统优势建立医疗质量考核体系、提高工作效率、保证医疗质量、规范诊疗行为，提高医院管理水平，保护病人的隐私这个也是不可缺少的。1.1对于丙级病历:应将所有的丙级项目中的任意一项,在每次书写保存吋，程序自动提示，强迫修改、完善后，方可保存成功。1.2督促提示：主要是对完成吋间的提示，督促医师按吋完善内容，譬如：入院病历、首次病程记录的吋间提示、手术前和手术后记录吋间的提示、危重讨论记录等等。1・3逻辑关系稽核功能：医师将完整的病历完成后，提交科室质控之前，利用逻辑关系稽核功能进行稽核。譬如：性别、年龄、与疾病诊断的稽核，入院、出院时间与

8、一些检查、操作时间等的稽核，及时纠正减轻科室质控人员的负担。2•书写时的质量控制：首先医师接诊